¿Por qué es interesante utilizar habla en ruido para evaluar la audición?

Por Raúl Sánchez López

Raul H Sánchez-López es estudiante de doctorado en el grupo de “Hearing Systems” de la Universidad técnica de Dinamarca (DTU). Su interés por la audiología comienza en 2013 cuando cursó los estudios de técnico superior en audioprótesis. Desde entonces, ha combinado su experiencia profesional en audiología con estudios de ingeniería acústica. En este momento está completando su tesis doctoral como parte del proyecto “Better hearing rehabilitation ” (BEAR), con Dr. Torsten Dau como director principal.

La audiometría tonal liminar (PTA) es una prueba estandarizada cuyo procedimiento está recogido en la norma ISO 8253-1, (2010). Si evaluamos la importancia de esta prueba desde un punto de vista crítico podemos encontrar ventajas e inconvenientes. Lo cierto es que en múltiples estudios se ha demostrado que personas con similares PTAs pueden exhibir perfiles audiométricos bien distintos si se tienen en consideración otras pruebas. El objetivo de este texto es exponer y discutir sobre otras pruebas audiométricas utilizando habla y ruido, las cuales pueden ofrecer una mejor caracterización de los déficits auditivos, yendo más allá de la sensibilidad a tonos puros. En este texto nos centraremos en las pruebas verbales como vehículo para cuantificar la hipoacusia disfuncional.

La audiometría verbal es también una prueba estandarizada cuyo procedimiento esta explicado en Aeda (2002) e ISO 8253-3, (2012). La prueba consiste en la presentación de palabras a través de auriculares o altavoces, que el paciente ha de repetir. La prueba se realiza en silencio y a diferentes niveles de presión sonora. Su uso se ha extendido en España desde que se implantó la nueva titulación de audioprótesis / audiología protésica y es usada comúnmente en la práctica diaria. El material verbal más utilizado es el de de Cárdenas y Marrero Aguilar (1994), que cuenta con material para la estimación del umbral de recepción verbal (URV) y listas de palabras bisílabas para el estudio de la función de inteligibilidad verbal. Aunque provee información de valiosa importancia para la adaptación protésica, el resultado de esta prueba no se utiliza para el ajuste de los parámetros de los ayudas auditivas (audífonos) y su uso se limita a la gestión de expectativas.

Por otra parte, la audiometría verbal puede ser de gran utilidad en el diagnóstico diferencial (Gelfand, 2001). Debido a las diferentes patologías que pueden dar lugar a una elevación de los umbrales auditivos, es necesario combinar los resultados de diferentes pruebas para obtener un diagnóstico preciso. Las pruebas verbales son pruebas de discriminación y son necesariamente supra-umbral, lo que quiere decir que la prueba se realiza con estímulos por encima del umbral de sensibilidad y no debería verse afectada por la falta de nivel sonoro. Un resultado anormal en una prueba de audiometría verbal puede sugerir la presencia de distorsiones supra-umbrales como reclutamiento o la presencia de una pérdida retro-coclear.

“Múltiples estudios han demostrado que personas con similares PTAs pueden exhibir perfiles audiométricos bien distintos”

La audiometría verbal se realiza en silencio. Sin embargo, la mayoría de las situaciones en las que nos encontramos es en ambientes donde hay habla y ruido, con lo que debería ser de interés evaluar la inteligibilidad no sólo en silencio sino también en ruido. No obstante, el evaluar la discriminación de la palabra en la práctica clínica en ruido trae consigo nuevas preguntas: ¿Qué tipo de ruido ha de utilizarse? ¿Qué material verbal? ¿Debe hacerse a través de los audífonos o sin ellos? Por lo tanto, es importante conocer los fenómenos observados en pruebas de audiometría verbal en ruido

“Un resultado anormal en una prueba de audiometría verbal puede sugerir la presencia de distorsiones supra-umbrales como reclutamiento o la presencia de una pérdida retro-coclear”

Las pruebas verbales en ruido, a diferencia de la audiometría verbal, no están estandarizadas y existen múltiples enfoques en el diseño y propósito de las mismas. Las pruebas difieren sobre todo en el tipo de material verbal, el procedimiento y el tipo de ruido. En las pruebas verbales en ruido, la palabra y el ruido se presentan a diferentes niveles y comúnmente se reportan los resultados en términos de relación señal-ruido (SNR), que es la diferencia entre el nivel de la palabra y el del ruido. Por ejemplo, si se evalúa la inteligibilidad cuando la palabra se presenta a 62 dB SPL y el ruido a 65 sB SPL, se dirá que la prueba se ha realizado a -3 dB SNR (signal-to-noise ratio).

No todas las pruebas de inteligibilidad en ruido tienen como objetivo evaluar la audición de los pacientes con pérdida auditiva sino también cómo afectan los diferentes tipos de ruido a la percepción de la palabra de un modo general. El objetivo en audiología podría ser entonces evaluar las diferencias entre pacientes con pérdida auditiva y normoyentes y cuantificar estas diferencias. Otro enfoque podría ser la evaluación con ayudas auditivas, donde el propósito sería la verificación de la adaptación protésica. La figura 1, muestra un esquema de tres fenómenos observados en pruebas de audiometría verbal en ruido que pueden ser de interés en audiología clínica: 1) La pérdida de relación señal-ruido (SNR loss), 2) El desenmascaramiento, y 3) el desenmascaramiento espacial.

Figura 1: Esquema de los fenómenos observados en pruebas de inteligibilidad verbal en ruido en normoyentes y pacientes con pérdida auditiva. SNR loss: Panel 1A: La forma de onda de la palabra (negro) se ve enmascarada por la del ruido (rojo). Panel 1B: La función de inteligibilidad en su punto medio (50% inteligibilidad) de los pacientes con pérdida audición se ve elevada (naranja) comparada con los normoyentes, esto define la SNR loss. Desenmascaramiento (MR). Panel 2A: la forma de onda a la izquierda es la misma que la del panel 1A, la forma de onda la derecha presenta la forma de onda de un ruido fluctuante (azul), en el cual es posible “desenmascarar” la forma de onda de la palabra en los valles. Panel 2B: Tanto normoyentes como hipoacúsicos presentan una ventaja (la función de inteligibilidad se desplaza hacia la izquierda) en el caso del ruido fluctuante (línea discontinua). Desenmascaramiento espacial (SMR). Panel 3A: Esquema utilizando caras como locutores. La condición co-localizada presenta todos los locutores en el mismo sitio mientras que la condición “separada” presenta a los locutores enmascaradores en los extremos. Panel 3B: Tanto los normoyentes como hipoacúsicos presentan una ventaja en la condición separada como ya pasaba en el caso de desenmascaramiento (2B).

Plomp (1978) revisó los problemas de comunicación en personas con pérdida de audición, especialmente en ambientes ruidosos. De esta manera observó que, además del componente de “atenuación” producida por la pérdida de audición, existía un componente de pérdida de claridad o distorsión que se ha llamado SNR loss (Killion & Niquette, 2000). Este concepto se basa en la necesidad de identificar y cuantificar las dificultades en percepción verbal en ruido en personas con pérdida de audición. El SNR loss se refiere de una manera más general a la diferencia en dBs SNR entre pacientes con pérdida auditiva y normoyentes Figura 1-1.

“No todas las pruebas de inteligibilidad en ruido tienen como objetivo evaluar la audición de los pacientes con pérdida auditiva sino también cómo afectan los diferentes tipos de ruido a la percepción de la palabra de un modo general”

En las situaciones del día a día, el ruido presente en la escena sonora no se corresponde con el ruido estacionario utilizado en los estudios de Plomp por lo que es razonable realizar pruebas también con otros enmascaradores menos ideales. El desemascaramiento (masking release) es la diferencia en dBs SNR entre una prueba de inteligibilidad del habla en ruido estacionario y otra en ruido fluctuante. Festen & Plomp observaron que personas normoyentes son capaces de hacer uso de “la escucha en los valles” y se refiere a la habilidad de discriminar mejor la palabra en los instantes en que el ruido enmascarador decrece en intensidad cuando el ruido es fluctuante. Ésta “escucha en los valles” les proporciona un beneficio de unos 4-8 dB SNR. Sin embargo, en pacientes con pérdida auditiva este beneficio es reducido o incluso inexistente (Festen & Plomp, 1990). En investigación auditiva, es de gran interés estudiar como diferentes enmascaradores, es decir, ruidos fluctuantes, afectan el umbral de recepción verbal en ruido. En audiología, es interesante comprobar que un paciente adaptado con ayudas auditivas, puede hacer uso de esta ventaja de forma similar a un normoyente (Figura 1-2). 

“La escucha en los valles proporciona un beneficio de unos 4-8 dB SNR a la persona normoyente. Sin embargo, en pacientes con pérdida auditiva este beneficio es reducido o incluso inexistente”

Otro fenómeno observado en pruebas de inteligibilidad verbal en ruido es el desenmascaremiento espacial (spatial masking release). Este tipo de desenmascaramiento se refiere al beneficio observado cuando la palabra y el ruido provienen de diferentes direcciones (separado) comparado con cuando ambos provienen del mismo sitio (co-localizados) (Glyde et al., 2013; 2015). Este beneficio se ve también reducido en pacientes con pérdida auditiva. Las razones de esta diferencia parecen no ser solo la falta de audibilidad sino también diferencias en el procesamiento espacial (Figura 1-3). En investigación auditiva, comúnmente se utilizan varios hablantes repartidos en el espacio para evaluar la inteligibilidad. En audiología, es interesante verificar que un paciente adaptado con ayudas auditivas puede hacer uso de esta ventaja y cómo algunas características avanzadas, como la direccionalidad, pueden afectar los resultados.

En este artículo, se ha pretendido dar una vista general del “por qué” las pruebas de audiometría verbal en ruido pueden ser interesantes para la práctica clínica. Actualmente, se trabaja en el uso de paradigmas más realistas para evaluar las consecuencias de la pérdida de audición y también los beneficios de la adaptación protésica. Por lo tanto, el uso de pruebas verbales en ruido tales como HINT (Nilsson, Soli, & Sullivan, 1994) o QuickSIN (Killion, Niquette, Gudmundsen, Revit, & Banerjee, 2004) u otros procedimientos (Akeroyd et al., 2015)  podrían estar más cerca de la práctica clínica en un futuro próximo.

“Un paciente adaptado con ayudas auditivas puede hacer uso de la ventaja que ofrece el desenmascaramiento espacial”

En futuros artículos, se podría tratar el “cómo” se realizan estas pruebas, el material disponible y diferentes protocolos o el “por qué” las pruebas verbales en ruido no se utilizan ahora mismo de la clínica de forma sistemática.

Referencias

Aeda. (2002). Normalización de las pruebas audiológicas ( II ): La audiometría verbal o logoaudiometría. Auditio: Revista Electrónica de Audilogía, 1(Ii), 34–36.

Akeroyd, M. a., Arlinger, S., Bentler, R. a., Boothroyd, A., Dillier, N., Dreschler, W. a., … Kollmeier, B. (2015). International Collegium of Rehabilitative Audiology (ICRA) recommendations for the construction of multilingual speech tests. International Journal of Audiology, (November 2014), 1–6. https://doi.org/10.3109/14992027.2015.1030513

de Cárdenas, M. R., & Marrero Aguilar, V. (1994). Cuaderno de logoaudiometría. Guía de referencia rápida. Universidad Nacional de Educación a Distancia, UNED.

Festen, J. M., & Plomp, R. (1990). Effects of fluctuating noise and interfering speech on the speech-reception threshold for impaired and normal hearing. The Journal of the Acoustical Society of America, 88, 1725–1736. https://doi.org/10.1121/1.400247

Gelfand, S. A. (2001). Essentials of Audiology. Thieme Medical Publishers.

Glyde, H., Buchholz, J., Dillon, H., Best, V., Hickson, L., & Cameron, S. (2013). The effect of better-ear glimpsing on spatial release from masking. The Journal of the Acoustical Society of America, 134(4), 2937–2945. https://doi.org/10.1121/1.4817930

Glyde, H., Buchholz, J. M., Nielsen, L., Best, V., Dillon, H., Cameron, S., & Hickson, L. (2015). Effect of audibility on spatial release from speech-on-speech maskinga). The Journal of the Acoustical Society of America, 138(5), 3311–3319. https://doi.org/10.1121/1.4934732

ISO 8253-1. (2010). Acoustics – Audiometric test methods – Part 1: Pure-tone air and bone conduction audiometry. International Organization for Standardization.

ISO 8253-3. (2012). Acoustics – Audiometric test methods. Part 3 – Speech audiometry. International Organization for Standardization.

Killion, M. C., & Niquette, P. a. (2000). What can the pure-tone audiogram tell us about a patient’s SNR loss? The Hearing Journal, 53(3), 46–53.

Killion, M. C., Niquette, P. a, Gudmundsen, G. I., Revit, L. J., & Banerjee, S. (2004). Development of a quick speech-in-noise test for measuring signal-to-noise ratio loss in normal-hearing and hearing-impaired listeners. The Journal of the Acoustical Society of America, 116(October 2004), 2395–2405. https://doi.org/10.1121/1.2166610

Nilsson, M., Soli, S. D., & Sullivan, J. a. (1994). Development of the Hearing in Noise Test for the measurement of speech reception thresholds in quiet and in noise. The Journal of the Acoustical Society of America, 95(June 1993), 1085–1099. https://doi.org/10.1121/1.408469

Plomp, R. (1978). Auditory handicap of hearing impairment and the limited benefit of hearing aids. The Journal of the Acoustical Society of America, 63, 533–549. https://doi.org/10.1121/1.381753

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