PÉRDIDA AUDITIVA UNILATERAL: MUCHAS PREGUNTAS Y ALGUNAS RESPUESTAS

Cuando hablamos de pérdida de audición en la infancia solemos centrarnos en pérdidas auditivas moderadas, severas y profundas bilaterales. En concreto, solemos indicar el impacto negativo que estas pueden tener en el desarrollo del lenguaje y en el redimiento académico de los niños si estos no reciben amplificación e intervención tempranamente (e.g., Yoshinaga-Itano, Sedey, Coulter & Mehl, 1998; Yoshinaga-Itano, Sedey, Wiggin, & Chung, 2017). Así, cuando en la práctica clínica nos enfrentamos a un caso de pérdida auditiva bilateral en un niño no dudamos en recomendar a las familias que adapten a su hijo con las prótesis auditivas adecuadas en cada caso y que comiencen una intervención logopédica cuanto antes.

Sin embargo, cuando lo que tenemos delante es un caso de pérdida auditiva unilateral (pérdida auditiva en un solo oído) encontramos dificultades para dar recomendaciones convincentes a las familias acerca de si debemos o no amplificar. Quizás algunos caigan en la tentación de pensar que como el niño puede oír con total normalidad por uno de los oídos, será capaz de tener un desarrollo y rendimiento académico con total garantía. Si es así, muchas veces nuestra recomendación no pasará de garantizar un sitio preferencial en el que sentarse en la clase.

La primera pregunta que podemos plantearnos es si tienen o no los niños con pérdida auditiva unilateral algún tipo de dificultad en el desarrollo respecto a sus iguales normo-oyentes. Ya en los años 80 numerosos estudios pusieron de manifiesto que un alto porcentaje de niños entre 6 y 18 años con pérdida unilateral mostraban dificultades académicas (Bess & Tharpe, 1986), problemas de comportamiento (Bess & Tharpe, 1986; Oyler, Oyler & Matkin, 1981) e incluso puntuaciones inferiores en test de inteligencia (Culbertson & Gilbert, 1986; Davis, Stelmachowitz, Shepard, & Gorga, 1981) al ser comparados con sus compañeros normo-oyentes. Otros estudios mostraron problemas psicosociales en algunos de estos niños, como por ejemplo sentimientos de vergüenza, confusión o agresividad (Giolas, Wark, 1967 ; Stein, 1983). Además, se encontró que muchos de los profesores de estos niños indicaban problemas de comportamiento incluso cuando los niños se sentaban en un sitio preferencial en la clase (Bess & Tharpe, 1986; Bovo et al., 1988; Dancer, Burl & Waters, 1995;  Jensen, Børre & Johansen, 1989; Oyler, Oyler & Matkin, 1981).

Estos estudios donde se encontraron dificultades académicas y psicosociales en algunos niños con pérdidas auditivas unilaterales, despertaron el interés por conocer sus características auditivas. Numerosos estudios encontraron que niños con pérdida auditiva unilateral mostraban peores habilidades de localización y de reconocimiento del habla en ruido que niños con audición normal (Bovo et al., 1988, Humes, Allen, Bess & 1980;  Newton, 1983; Ruscetta, Arjmand & Pratt, 2005.) Además, las dificultades aumentaban a medida que aumentaba el grado de pérdida auditiva (Bess, Tharpe & Gibler, 1986). Otros estudios exploraron si además de dificultades en sus habilidades auditivas, los niños con pérdida auditiva unilateral mostraban un desarrollo del habla y el lenguaje tardío. Los resultados que se encontraron fueron poco concluyentes, ya que algunos estudios mostraron que estos niños si mostraban dificultades  a la hora de desarrollar el habla y el lenguaje (e.g., Lieu, 2004; Yoshinaga-Itano, Johnson, Carpenter, & Brown, 2008), mientras que otros encontraron que no (Hallmo, Møller, Lind, Tonning, 1986; Kiese-Himmel, 2002; Klee & Davis-Dansky, 1986; Tieri, Masi, Ducci & Marsella, 1988).

Hoy en día, casi tres décadas después, los mismos problemas académicos y psicosociales persisten en esta población de niños (English & Church, 1999; Kesser, Krook, & Gray, 2013; Lieu, 2004). Además, el motivo por el cual solo sean algunos de estos niños los que muestran dificultades en estas áreas es algo que todavía la investigación no ha sido capaz de responder. Esto a su vez obstaculiza la identificación temprana de aquellos que están en riesgo de sufrir fracaso escolar y problemas psicosociales (Tharpe, 2016). Si a esto le añadimos que no existe un consenso claro acerca de la amplificación que debe prescribirse en estos casos (Tharpe, 2016), el rompecabezas se hace todavía mas enrevesado. Las posibilidades de amplificación van desde un audífono o incluso un implante coclear en el oído con pérdida auditiva, hasta la adaptación de un audífono CROS (Contralateral routing of signal, siglas en inglés) en el que la señal que llega al oído con pérdida auditiva se envía al oído sin pérdida auditiva, pasando por utilizar un sistema de micrófono remoto (Tharpe, 2016).

Por último, cabe destacar que un estudio en el que se preguntó a audiólogos pediátricos sobre el tipo de amplificación que habían recomendado a un total de 423 niños, encontró que el 26% de estos niños utilizaban audífono, sistemas de micrófono remoto o una combinación de los dos (English & Church, 1999) y que además el 54% de los niños recibían algún tipo de apoyo educacional como por ejemplo terapia del lenguaje. Además, Klee y David-Dansky encontraron que un alto porcentaje de los niños que recibían amplificación y/o apoyo educacional seguían mostrando las mismas dificultades académicas. Estos resultados abren la posibilidad de plantearse que otros factores distintos al acceso a la información auditiva pueden estar detrás de los resultados académicos negativos mostrados por algunos de los niños con pérdida auditiva (Tharpe, 2008).

Como vemos la pérdida auditiva unilateral plantea todavía hoy mas preguntas que respuestas. Parece claro que siguen dándose casos de niños con este tipo de pérdida que presentan problemas psicosociales y de rendimiento académico. Estos niños muestran peores habilidades auditivas (localización y reconocimiento de habla en ruido) que niños normo-oyentes, pero no esta claro si el desarrollo del habla y del lenguaje se ve afectado por su pérdida de audición. El tipo de amplificación que deben recibir estos niños parece no estar tampoco clara. Además, el hecho de que solo alguno niños muestren dificultades es algo que intriga a los investigadores, y es todavía  más intrigante el hecho de que niños que han recibido algún tipo de amplificación y apoyo educativo a una edad temprana sigan mostrando las mismas dificultades. Por lo tanto, son muchas las preguntas que quedan todavía por resolver en cuanto a las pérdidas unilaterales en niños se refiere. Esperamos que la investigación sea capaz de resolverlas en los próximos años. Mientras tanto en nuestra práctica clínica deberemos ser conscientes de los problemas que una pérdida unilateral puede acarrear en el desarrollo de un niño e informar a las familias sobre esos riesgos y sobre las posibilidades de amplificación. Además deberemos llevar un seguimiento exhaustivo del caso e ir tomando las medidas necesarias en caso de que el niño muestre algún tipo de dificultad en el desarrollo del lenguaje o algún problema en el ámbito psicosocial o en su rendimiento académico.

 

Referencias

Bess, F. H., & Tharpe, A. M. (1986). Case history data on unilaterally hearing-impaired children. Ear and hearing, 7(1), 14-19.

Bess, F. H., Tharpe, A. M., & Gibler, A. M. (1986). Auditory performance of children with unilateral sensorineural hearing loss. Ear and hearing7(1), 20-26.

Bovo, R., Martini, A., Agnoletto, M., & Beghi, A. (1988). Auditory and academic performance of children with unilateral hearing loss. Scandinavian Audiology.

Culbertson, J. L., & Gilbert, L. E. (1986). Children with unilateral sensorineural hearing loss: cognitive, academic, and social development. Ear and Hearing7(1), 38-42.

Dancer, J., Burl, N. T., & Waters, S. (1995). Effects of unilateral hearing loss on teacher responses to the SIFTER. American Annals of the Deaf, 291-294.

Davis, J. M., Stelmachowicz, P. G., Shepard, N. T., & Gorga, M. P. (1981). Characteristics of hearing-impaired children in the public schools: Part II—Psychoeducational data. Journal of Speech and Hearing Disorders46(2), 130-137.

English, K., & Church, G. (1999). Unilateral hearing loss in children: an update for the 1990s. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 30:26-31.

Giolas, T. G., & Wark, D. J. (1967). Communication problems associated with unilateral hearing loss. The Journal of Speech and Hearing Disorders32(4), 336-343.

Hallmo, P., Møller, P., Lind, O., & Tonning, F. M. (1986). Unilateral sensorineural hearing loss in children less than 15 years of age. Scandinavian Audiology15(3), 131-137.

Humes, L. E., Allen, S. K., & Bess, F. H. (1980). Horizontal sound localization skills of unilaterally hearing-impaired children. Audiology19(6), 508-518.

Jensen, J. H., Børre, S., & Johansen, P. A. (1989). Unilateral sensorineural hearing loss in children: cognitive abilities with respect to right/left ear differences. British Journal of Audiology23(3), 215-220.

Kesser, B. W., Krook, K., & Gray, L. C. (2013). Impact of unilateral conductive hearing loss due to aural atresia on academic performance in children. Laryngoscope, 123(9), 2270–2275.

Kiese-Himmel, C. (2002). Unilateral Sensorineural Hearing Impairment in Childhood: Analysis of 31 Consecutive Cases: Problemas Auditivos Sensorineurales Unilaterales En Niños: Análisis De 31 Casos Consecutivos. International Journal of Audiology41(1), 57-63.

Klee, T. M., & Davis-Dansky, E. (1986). A comparison of unilaterally hearing-impaired children and normal-hearing children on a battery of standardized language tests. Ear and Hearing7(1), 27-37.

Lieu, J. (2004). Speech-language and educational consequences of unilateral hearing loss in children. Archives of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 130(5), 524–530.

Newton, V. E. (1983). Sound localization in children with a severe unilateral hearing loss. Audiology22(2), 189-198.

Oyler, R. F., Oyler, A. L., & Matkin, N. D. (1988). Unilateral hearing loss: Demographics and educational impact. Language, Speech, and Hearing Services in Schools19(2), 201-210.

Ruscetta, M. N., Arjmand, E. M., & Pratt, S. R. (2005). Speech recognition abilities in noise for children with severe-to-profound unilateral hearing impairment. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology69(6), 771-779.

Tharpe, A. M. (2016). Current perspectives on minimal and mild permanent hearing loss in children. Perspectives of the ASHA Special Interest Groups1(6), 28-34.

Tharpe, A. M. (2008). Unilateral and mild bilateral hearing loss in children: past and current perspectives. Trends in Amplification12(1), 7-15.

Tieri, L., Masi, R., Ducci, M., & Marsella, P. (1988). Unilateral sensorineural hearing loss in children. Scandinavian Audiology Supplement, 30:33-36.

Yoshinaga-Itano, C., Johnson, C. D. C., Carpenter, K., & Brown, A. S. (2008). Outcomes of children with mild bilateral hearing loss and unilateral hearing loss. Seminars in Hearing (Vol. 29, No. 02, pp. 196-211).

Yoshinaga-Itano, C., Sedey, A. L., Coulter, D. K., & Mehl, A. L. (1998). Language of early-and later-identified children with hearing loss. Pediatrics102(5), 1161-1171.

Yoshinaga-Itano, C., Sedey, A. L., Wiggin, M., & Chung, W. (2017). Early hearing detection and vocabulary of children with hearing loss. Pediatrics, e20162964.

 

 

Identificación temprana de la pérdida auditiva y estrés parental

Aunque los beneficios de la identificación temprana de la pérdida auditiva para el desarrollo del lenguaje son indiscutibles (e.g., Ching et al., 2013; Meinzen-Derr, Wiley, Grether, & Choo, 2011; Niparko, 2010; Quittner, Cejas, Wang, Niparko, & Barker, 2016; Vohr et al., 2008; Yoshinaga-Itano & Apuzzo, 1998; Yoshinaga-Itano, Baca, & Sedey, 2010), la identificación de la pérdida auditiva en los primeros meses de vida plantea algunos desafíos para las familias.

Tener un bebé suele ser una fuente de estrés para los padres. Además, si al nacer el bebé es identificado con pérdida auditiva, este estrés puede llegar a ser aún mayor, llegando los padres a desarrollar sentimientos de pérdida o luto. Se ha observado que estos sentimientos de pérdida pueden afectar el proceso de vinculación y la comunicación entre los padres y el niño (Luterman, 2017). Pipp-Siegel, Sedey, and Yoshinaga-Itano (2002) examinaron el estrés de 184 madres oyentes de niños con pérdida auditiva y encontraron que las madres que percibían sus rutinas diarias como más intensas también obtenían puntuaciones de estrés más altas. Las familias con más apoyo social y mayores ingresos mostraban menores niveles de ansiedad. Las madres mostraban más estrés cuando tenían hijos con discapacidades adicionales, con mayor retraso del lenguaje en relación a su edad cronológica o con un grado de pérdida auditiva menor. En otros estudios se ha observado que los niños con pérdida auditiva de padres sordos o con problemas de audición mostraron mejores resultados de vocabulario (en lenguaje hablado y lenguaje de signos, combinados) que los niños de ambos padres oyentes (e.g., Yoshinaga-Itano, Sedey, Wiggin, & Chung, 2017). Esto se debe probablemente a que los padres sordos o con problemas de audición están familiarizados con lo que implica tener una pérdida de audición y pueden comunicarse de forma más natural con sus hijos.

El estrés de los padres puede reducir la cantidad de lenguaje que dirigen a sus hijos, limitando la exposición a nuevas palabras. Quittner y colaboradores (2013) examinaron los efectos de la sensibilidad materna, (i.e., el grado de respuesta de los padres a las demandas comunicativas de sus hijos), la estimulación cognitiva y lingüística en la evolución del lenguaje de 188 niños con pérdida auditiva desde el nacimiento hasta los cuatro años de edad. Observaron las interacciones entre madre e hijo y encontraron que la sensibilidad materna y la estimulación cognitiva predijeron aumentos significativos en el desarrollo del lenguaje. La estimulación lingüística se relacionó con el crecimiento del lenguaje solo en el contexto de una alta sensibilidad materna. Esto podría sugerir que abordar el comportamiento de los padres debería ser un objetivo crítico para el aprendizaje temprano del lenguaje después de la identificación de la pérdida auditiva. Por lo tanto, aconsejar a las familias es crucial para reducir el estrés, promoviendo la aceptación de la pérdida auditiva, aumentando la sensibilidad de los padres y proporcionándoles los recursos y las estrategias necesarias ayudar a sus hijos a desarrollar al máximo sus capacidades.

Referencias

Ching, T. Y. C., Dillon, H., Marnane, V., Hou, S., Day, J., Seeto, M., … Yeh, A. (2013). Outcomes of Early- and Late-Identified Children at 3 Years of Age: Findings From a Prospective Population-Based Study. Ear and Hearing, 34(5), 535–552. https://doi.org/10.1097/AUD.0b013e3182857718

Luterman, D. M. (2017). Counseling persons with communication disorders and their families. PRO-ED, Inc. 8700 Shoal Creek Boulevard, Austin, TX 78757-6897.

Meinzen-Derr, J., Wiley, S., Grether, S., & Choo, D. I. (2011). Children with cochlear implants and developmental disabilities: A language skills study with developmentally matched hearing peers. Research in Developmental Disabilities, 32(2), 757–767. https://doi.org/10.1016/j.ridd.2010.11.004

Niparko, J. K. (2010). Spoken Language Development in Children Following Cochlear Implantation. JAMA, 303(15), 1498. https://doi.org/10.1001/jama.2010.451

Pipp-Siegel, S. (2002). Predictors of Parental Stress in Mothers of Young Children With Hearing Loss. Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 7(1), 1–17. https://doi.org/10.1093/deafed/7.1.1

Quittner, A. L., Cejas, I., Wang, N.-Y., Niparko, J. K., & Barker, D. H. (2016). Symbolic Play and Novel Noun Learning in Deaf and Hearing Children: Longitudinal Effects of Access to Sound on Early Precursors of Language. PLOS ONE, 11(5), e0155964. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0155964

Quittner, A. L., Cruz, I., Barker, D. H., Tobey, E., Eisenberg, L. S., & Niparko, J. K. (2013). Effects of Maternal Sensitivity and Cognitive and Linguistic Stimulation on Cochlear Implant Users’ Language Development over Four Years. The Journal of Pediatrics, 162(2), 343-348.e3. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2012.08.003

Vohr, B., Jodoin-Krauzyk, J., Tucker, R., Johnson, M. J., Topol, D., & Ahlgren, M. (2008). Early Language Outcomes of Early-Identified Infants With Permanent Hearing Loss at 12 to 16 Months of Age. PEDIATRICS, 122(3), 535–544. https://doi.org/10.1542/peds.2007-2028

Yoshinaga-Itano, C., & Apuzzo, M. L. (1998). Identification of Hearing Loss After Age 18 Months Is Not Early Enough. American Annals of the Deaf, 143(5), 380–387. https://doi.org/10.1353/aad.2012.0151

Yoshinaga-Itano, C., Baca, R. L., & Sedey, A. L. (2010). Describing the Trajectory of Language Development in the Presence of Severe-to-Profound Hearing Loss: A Closer Look at Children With Cochlear Implants Versus Hearing Aids. Otology & Neurotology, 31(8), 1268–1274. https://doi.org/10.1097/MAO.0b013e3181f1ce07

Yoshinaga-Itano, C., Sedey, A. L., Wiggin, M., & Chung, W. (2017). Early Hearing Detection and Vocabulary of Children With Hearing Loss. Pediatrics, 140(2), e20162964. https://doi.org/10.1542/peds.2016-2964

 

Congreso AEDA 2018

Otro año más asistimos al Congreso Nacional de la Asociación Española de Audiología (AEDA), cuya XV edición se celebró en Toledo, los días 24, 25 y 26 de mayo. La conferencia inaugural fue impartida por David Kemp, quien fuera descubridor de las otoemisiones acústicas. Solamente su participación en el Congreso era ya de por si una razón más que suficiente para asistir, pero además en esta ocasión, teníamos aun si cabe más ganas de asistir por otros muchos motivos.

AEDA 2018 ha superado todas las expectativas y por ello no podemos hacer otra cosa que felicitar a AEDA, al comité organizador y, en especial, a su presidente, el Dr. Javier Mata.

En primer lugar, el Comité Científico del Congreso tuvo a bien contar con uno de nuestros editores para organizar una mesa redonda sobre la oferta actual de audífonos comparada con la oferta de amplificadores de sonido personales. En la mesa participaron los audiólogos Raúl Sánchez, José Luis Blanco, Christoph Schnitzler, y Todd Ricketts, a quien Auris Scientia realizó una entrevista recientemente sobre el mismo tema de la mesa. El debate fue muy interesante y animamos a consultar las grabaciones del congreso en cuanto AEDA las tenga disponibles. Si tenéis interés en este tema podéis consultar nuestra entrada del pasado mes de diciembre.

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Además, Carlos Benítez y Javier Santos (editores de Auris Scientia) fueron ponentes de la mesa redonda sobre rehabilitación auditiva. La moderadora de la mesa, la audióloga y logopeda Isabel Olleta, nos encargó revisar la evidencia científica que sustenta el uso de supuestos métodos de rehabilitación auditiva que prometen mejoras en pacientes tras someterse a sesiones en las que escuchan música filtrada. En la charla se repasaron los estudios científicos que han buscado evidencia de mejoras en los pacientes que supuestamente se benefician de ellos. La charla concluyó que actualmente no existe evidencia científica que sustente la utilidad de estos métodos y se animó a AEDA a posicionarse al respecto tal y como han hecho otras asociaciones de audiología como la America Speech and Hearing Association (ASHA). Estamos muy satisfechos del resultado y de las felicitaciones recibidas tanto por parte de los asistentes como desde las redes sociales.

Queremos destacar que el nivel científico de las comunicaciones libres del Congreso de 2018 ha superado con creces el del año anterior

En conjunto, el XV Congreso Nacional de AEDA nos ha dejado muy buen sabor de boca, no solo por la participación personal que hemos logrado tener, sino por el nivel de las charlas y los asistentes. AEDA ya ha editado un vídeo-resumen del congreso que os animamos a ver haciendo clic aquí. Queremos destacar que el nivel científico de las comunicaciones libres del Congreso de 2018 ha superado con creces el del año anterior. La calidad de estas sesiones es fundamental, pues permite conocer de primera mano las investigaciones que se están llevando a cabo en el sector. También queremos felicitar a AEDA por dar lugar a la presentación de posters. Aunque no fueran muchos los que se presentaron en el Congreso, es la función de instituciones como AEDA el fomentar este tipo de sesiones que permiten a jóvenes (y no tan jóvenes) investigadores presentar su trabajo.

En conclusión, AEDA 2018 ha superado todas las expectativas y por ello no podemos hacer otra cosa que felicitar a AEDA, al comité organizador y, en especial, a su presidente, el Dr. Javier Mata. El equipo de Auris Scientia forma parte del comité organizador del XVI Congreso Nacional de AEDA en 2019 y, aunque será difícil, trabajaremos para que la próxima edición consiga, como poco, igualar el gran resultado de la edición de este año.

Atención temprana y pérdida auditiva: entrevista a Christine Yoshinaga-Itano, Ph.D.

En nuestra última entrada hablábamos de la importancia de la identificación y atención temprana en niños con pérdida auditiva y sobre cómo, aunque necesarios, estos factores no son suficientes en muchas ocasiones para que los niños con pérdida auditiva desarrollen el lenguaje al mismo nivel que sus compañeros oyentes. En esta entrada os dejamos con una entrevista a la Dra. Yoshinaga-Itano.


Auris Scientia:
En uno de sus últimos estudios se ha encontrado que el 40% de los niños incluidos en la muestra no cumplían con las normas 1-3-6* de detección y atención temprana de la pérdida auditiva. ¿Qué factores cree que pueden estar contribuyendo a ello?

Christine Yoshinaga-Itano: Creo que existen unas cuantas posibilidades sobre por qué los niños no están cumpliendo con la norma 1-3-6. Algunos de los padres tienen dificultades en conseguir citas médicas. Si no haces las cosas rápido  (cribado al mes, identificación a los dos meses, e intervención a los tres/seis meses), uno de los problemas que tienen las familias es que las bajas maternales son tan cortas que una vez que vuelven al trabajo es muy difícil tener el tiempo para ir a las citas médicas.

Otro problema es que si los niños pueden escuchar sin los audífonos porque la perdida no es profunda, y los padres notan que los niños oyen, pueden pensar que puede haber un error y que el niño realmente si está escuchando.

Otras veces los profesionales que hacen el cribado o los que dan los resultados no les aconsejan lo suficiente para que hagan las cosas rápido y esto puede ser porque ellos no sepan de la importancia del cribado o porque crean que las familias pueden tomarse todo el tiempo que consideren necesario. En este último estudio publicado en Pediatrics nuestro objetivo es educar a los pediatras y médicos generales sobre la importancia de repetir el cribado si los niños no pasan la primera prueba. Creo que para mejorar este número hay que comenzar por educar sobre por qué es tan importante que los bebes cumplan las normas 1-3-6.

“Creo que para mejorar hay que educar a los pediatras sobre por qué es tan importante que los bebes cumplan las normas de identificación y atención temprana”

AS: Usted ha demostrado en distintos estudios que los niños que viven con un adulto que tiene pérdida auditiva muestran habilidades de lenguaje oral y de signos más altas que los niños que no tienen un familiar con pérdida auditiva. ¿Qué cree usted que está detrás de esta relación?

CYI: Este es un resultado interesante. Probablemente haya unas cuantas razones. Una de ellas puede ser que los padres con pérdida auditiva que usan signos o lenguaje oral entienden mejor qué es lo que pasa cuando una persona no tiene acceso a la información. Tal vez por eso son más conscientes y no necesitan tanto que se les enseñe a asegurarse de que su hijo tiene acceso a la información, sea la lengua que sea. Creo que otra posibilidad es que la mayoría de estos padres con pérdida auditiva no pasan por las mismas emociones negativas que pasan los padres oyentes porque sus hijos son como ellos y no diferentes. Puede que estos padres no estén tan preocupados acerca de cómo va a ser el futuro de sus hijos.

“Es posible que los padres con pérdida auditiva entiendan mejor qué es lo que pasa cuando una persona no tiene acceso a la información siendo más conscientes de las necesidades de sus hijos, independientemente de que usen el lenguaje oral o de signos”

AS: Sabemos que cuanto más pronto se identifique la pérdida auditiva y se reciba atención temprana mejor, pero esto parece no ser suficiente para algunos niños que están por detrás en lenguaje, lectura y rendimiento académico. ¿Qué factores pueden influir en la atención temprana de forma que se reduzcan las diferencias entre niños con pérdida auditiva y niños oyentes?

CYI: Esta es una muy buena pregunta y creo que puede haber varios factores. Uno de ellos es que no todas las personas que trabajan en atención temprana con niños con pérdida auditiva y sus familias están entrenados para trabajar con padres. Muchos han sido entrenados para trabajar con niños, niños mayores, pero no con familias. Hay otros terapeutas que no son especialistas en pérdida auditiva o en trabajar con bebes. Uno puede ser logopeda y no haber trabajado nunca con esta población. La calidad y habilidades del terapeuta son importantes. Otro factor es que hay niños que no están recibiendo suficientes servicios. Si solo tienen terapia una vez o dos al mes probablemente no sea suficiente.

Algo muy importante también es tener acceso al sonido. Si los niños con pérdida de audición están en un modelo de comunicación oral, tener unos audífonos bien adaptados o unos implantes bien programados es crucial. También lo es que haya comunicación entre logopedas y audiólogos sobre los cambios de programación y adaptación que sean necesarios. Además, hay un porcentaje alto de familias que no usan los audífonos o implantes durante largos periodos de tiempo. Quizás los utilicen una o tres horas al día, lo cual no es suficiente ya que el acceso al lenguaje es limitado. En definitiva hay muchas variables y si conseguimos la manera de medirlas quizás podremos explicar por qué estos niños no están teniendo el mismo éxito que sus compañeros oyentes.

AS: ¡Muchas gracias por su colaboración!

* Las normas de la Academia Estadounidense de Pediatría recomiendan la detección de la pérdida auditiva antes del mes de edad, la identificación antes de los tres meses y la amplificación e inicio de la atención temprana a los seis meses de edad (American Academy of Pediatrics, 2007).

 


Sobre la Dra. Itano:
La Dra. Yoshinaga-Itano es profesora en el departamento de ciencias del lenguaje y de la audición del instituto de ciencia cognitiva y neurociencia en la Universidad de Colorado. También es profesora adjunta de otorrinolaringología en la misma universidad, así como en el centro Marion Downs.  Su investigación se centra en el desarrollo del lenguaje, habla y habilidades sociales de los niños con pérdida auditiva. Sus investigaciones sobre la importancia de la identificación temprana de la pérdida auditiva permitieron la creación del cribado auditivo neonatal en muchos países, entre ellos España.


 

Pérdida auditiva en la infancia: ¿son la identificación y atención temprana suficientes?

Diversos estudios han encontrado que los niños con pérdida auditiva identificados y atendidos tempranamente muestran mejores resultados de lenguaje que aquellos que son identificados y atendidos tardíamente (e.g., Ching et al., 2010; Niparko, 2010; Quittner, Cejas, Wang, Niparko, & Barker, 2016; Vohr et al., 2008; Yoshinaga-Itano & Apuzzo, 1998; Yoshinaga-Itano, Baca, & Sedey, 2010). Sin embargo, todavía hoy, en países donde el cribado neonatal auditivo lleva funcionando cerca de 20 años, los niños con pérdida auditiva muestran habilidades de lenguaje y académicas que están por debajo de sus compañeros oyentes (de Diego-Lázaro, Restrepo, Sedey, & Yoshinaga-Itano, 2018; Traxler, 2000; Vohr et al., 2008; Yoshinaga-Itano, Sedey, Wiggin, & Chung, 2017). Estas diferencias se han observado incluso en aquellos niños cuya pérdida auditiva ha sido identificada y tratada tempranamente.

La recomendaciones de detección y atención temprana de la pérdida auditiva establecidas por la Academia Estadounidense de Pediatría y adoptadas por la mayoría de países donde existe el cribado neonatal, recomiendan la detección de la pérdida auditiva antes del mes de edad, la identificación antes de los tres meses y la amplificación e inicio de la atención temprana a los seis meses de edad (American Academy of Pediatrics, 2007). En Estados Unidos, cerca de la mitad de los niños detectados con pérdida auditiva no cumplen con estas recomendaciones (de Diego-Lázaro et al., 2018; Gallaudet Research Institute, 2013; Yoshinaga -Itano et al., 2017). En un estudio en el que se evaluaron los resultados del vocabulario de 448 niños con pérdida auditiva, Yoshinaga-Itano y colaboradores identificaron las siguientes variables como facilitadoras del desarrollo de vocabulario:

  • Haber seguido las recomendaciones de identificación temprana.
  • Menor edad cronológica.
  • No tener discapacidades adicionales.
  • Tener pérdida auditiva de leve a moderada.
  • Tener padres sordos o con problemas de audición.
  • Madres con niveles educativos altos.

¿Son los niños con pérdida auditiva capaces de alcanzar el nivel de vocabulario de sus compañeros oyentes? Estudios con niños con pérdida auditiva en edad escolar sugieren que existe una diferencia en lenguaje entre niños oyentes y niños con pérdida auditiva de en torno a dos años de edad (Pittman, Lewis, Hoover, & Stelmachowicz, 2005; Stelmachowicz, Pittman, Hoover, Lewis, & Moeller, 2004) y que los niños con pérdida auditiva experimentan dificultades para aprender nuevas palabras. Por ejemplo, Stelmachowicz y colaboradores (2004) evaluaron el aprendizaje de palabras nuevas de 31 niños entre seis y nueve años de edad con y sin pérdida auditiva. Encontraron que los niños con pérdida auditiva aprendían menos palabras que los niños oyentes en situaciones similares. Tener un vocabulario amplio, recibir más exposiciones a las palabras nuevas y escucharlas a una mayor intensidad fueron factores que ayudaron a los niños con pérdida auditiva a aprender más palabras. Es posible que los niños con pérdida auditiva tengan vocabularios más reducidos no solo por la falta de exposición a las palabras sino porque el propio mecanismo de aprendizaje este afectado por la pérdida auditiva. La deprivación auditiva en edades tempranas puede afectar el desarrollo auditivo cerebral, afectando no solo al lenguaje, pero también la capacidad de aprendizaje (e.g., Kral, Kronenberger, Pisoni, & O’Donoghue, 2016; Pisoni & Cleary, 2003). En conclusión, aunque necesarias, la identificación y atención temprana parecen no ser suficientes para que los niños con pérdida auditiva alcancen los mismos niveles de lenguaje que sus compañeros oyentes. Los estudios futuros se centrarán en estudiar procesos de aprendizaje y en evaluar la calidad de las intervenciones que reciben los niños con pérdida auditiva y sus familias.

 

Referencias

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Uso del sistema de micrófono remoto en hogares de niños con pérdida auditiva

En este artículo se comentan brevemente los resultados de un estudio llevado a cabo en la Universidad de Vanderbilt (EEUU) y publicado recientemente en el Journal of Speech Language and Hearing Research. En este estudio se investigó el impacto del uso del sistema de micrófono remoto (SMR) en el hogar de niños con pérdida auditiva. Se puede encontrar información más detallada en Benitez-Barrera, Angley, & Tharpe (2018).

Introducción

Tener un acceso óptimo a los sonidos del habla es fundamental para el desarrollo del lenguaje receptivo y expresivo tanto en niños oyentes (Hoff & Naigles, 2002) como en niños con pérdida auditiva (Stelmachowicz, Pittman, Hooever, Lewis & Moeller, 2004). Además, se ha indicado que el número de exposiciones a distintas palabras está directamente relacionado con  el desarrollo del vocabulario (Hart & Risley, 1995).

Los sistemas de micrófono remoto (SMR) mejoran la razón señal ruido y reducen la dificultad para entender el lenguaje producido a distancia, aumentado de esta manera la cantidad y calidad de habla a la que los niños tienen acceso. El uso de los SMR está ampliamente extendido en el ámbito escolar, donde el ruido y la distancia al hablante (normalmente el profesor) son factores que suelen estar presentes. Sin embargo, en el hogar, donde estos factores también aparecen con frecuencia, su uso es puramente anecdótico. Aunque algunos estudios han señalado posibles beneficios del uso del SMR en el hogar, estos se han limitado a las opiniones de los padres (Flynn, Flynn & Gregory, 2005; Mulla & McCracken, 2013). Es posible que la falta de evidencia haya limitado el uso del SMR en el hogar de niños con pérdida auditiva.

El objetivo de este estudio fue examinar el impacto del uso del SMR en la cantidad de lenguaje producido por los padres de niños con perdida auditiva en el hogar, así como la cantidad de lenguaje adicional a los que los niños podrían tener acceso al utilizar el SMR.

Métodos

En el estudio participaron diez familias con niños en edad prescolar y con pérdida auditiva bilateral. Todos los niños eran usuarios a tiempo completo de algún tipo de prótesis auditiva (audífonos, implantes cocleares o implantes de conducción ósea).

Todas las familias participaron en el estudio durante dos fines de semana completos consecutivos. Durante los dos fines de semana, las familias fueron grabadas en el hogar a través de grabadoras de lenguaje (Language Environmental Analysis, LENATM; Xu, Yapanel & Gray, 2009). El dispositivo LENA permite cuantificar y analizar de manera automatizada grandes cantidades de datos relevantes en el ambiente lingüístico del niño (Oller et al., 2010), entre ellos el número de palabras producidas por los adultos alrededor del niño durante el día. Durante uno de los fines de semana las familias utilizaron el SMR. De esta manera se pudo comparar el lenguaje producido por los padres durante el fin de semana con y sin el SMR. Para reducir el posible efecto de la novedad de usar el SMR por primera vez, las familias utilizaron el SMR en el hogar las tres tardes anteriores al fin de semana con el SMR (miércoles, jueves y viernes).

Resultados y Discusión

Los resultados desvelaron que al utilizar el SMR los niños con pérdida auditiva tuvieron acceso de media a 11 palabras más por minuto que cuando no utilizaron el SMR. Asumiendo que el niño esté despierto y utilizando la prótesis auditiva ocho horas al día, esto podría llegar a suponer una exposición a 5300 palabras más al día. En términos porcentuales, el 42% del lenguaje producido por los padres en el hogar se produjo desde la distancia (>2,4m). La cantidad de acceso al lenguaje con y sin SMR en el hogar fue estadísticamente significativa. Por lo tanto, al verse expuestos a un mayor numero de palabras, el uso del SMR en el hogar podría favorecer el desarrollo del lenguaje de los niños con pérdida auditiva.

Además, se observó que aunque los padres produjeron el mismo número de palabras con y sin el SMR, éstos comenzaron a hablar más desde lejos cuando utilizaron el SMR. Es posible que los padres comprendiesen que podían comunicarse de manera más efectiva con el SMR desde lejos, lo cual pudo resultar en que no sintieran la necesidad de estar tan cerca al hablar con el niño como lo hacían sin el SMR. Es razonable pensar que este cambio de comportamiento de los padres pudiera ser más natural para la comunicación, o quizás perjudicial, ya que el niño podría estar perdiendo importantes claves visuales para la comunicación. Futuros estudios tendrán que estudiar estas dos posibilidades.

Conclusiones

Este estudio se llevó a cabo en los hogares de niños con pérdida auditiva y se analizaron los efectos del SMR en el lenguaje producido por los padres. Haber entrado en el entorno “real” de los hogares de estos niños produjo una alta validez ecológica en los resultados. Los resultados mas importantes fueron: (1) de media, se estimó que el uso del SMR en el hogar podría facilitar el acceso a aproximadamente 5300 palabras producidas por los padres durante una jornada de ocho horas, (2) los padres no hablaron más al utilizar el SMR que cuando no lo utilizaron, (3) los padres hablaron mas desde lejos al utilizar el SMR que cuando no lo utilizaron. Futuros estudios deberán analizar la calidad del lenguaje aportado por el SMR a los niños con pérdida auditiva.

Referencias

Benítez-Barrera, C.R., Angley, G.P., & Tharpe, A.M. (2018). Remote microphone system use at home: Impact on caregiver talk, Journal of Speech-Hearing-Language Research, 1-11.

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Hart, B., & Risley, T.R. (1995). Meaningful differences in the everyday experience of young American children. Baltimore, MD: Paul H Brookes Publishing.

Hoff, E., & Naigles, L. (2002). How children use input to acquire a lexicon. Child Development, 73(2), 418-433.

Mulla, I., & McCracken, W. (2014). Frequency modulation for preschoolers with hearing loss. Seminars in Hearing, 35(3), 206-216.

Oller, D. K., Niyogi, P., Gray, S., Richards, J. A., Gilkerson, J., Xu, D., … & Warren, S. F. (2010). Automated vocal analysis of naturalistic recordings from children with autism, language delay, and typical development. Proceedings of the National Academy of Sciences107(30), 13354-13359.

Stelmachowicz, P.G., Pittman, A.L., Hoover, B.M., Lewis, D.E., & Moeller, M. (2004). The importance of high-frequency audibility in the speech and language development of children with hearing loss. Archives of Otolaryngology: Head and Neck Surgery, 130(5), 556-562.

Xu, D., Yapanel, U., & Gray, S. (2009). Reliability of the LENA Language Environment Analysis System in young children’s natural home environment. LENA Foundation.

Entrenamiento musical y uso del sistema de micrófono remoto: Posibles beneficios para los niños con pérdida auditiva

En entradas anteriores comentábamos que la evidencia científica parecía indicar que el tipo de experiencia auditiva temprana juega un papel importante en la formación de estructuras cerebrales auditivas. Discutíamos que esto a su vez podía determinar el desarrollo de mejores o peores habilidades de audición en ruido. La muestra más clara de la importancia de la experiencia auditiva en el desarrollo auditivo la encontramos en estudios con niños con discapacidad auditiva congénita, los cuales reciben una estimulación auditiva degradada continua a través de sus prótesis auditivas. Estos estudios han demostrado que estos niños muestran respuestas auditivas corticales inmaduras incluso tras recibir amplificación a temprana edad (Koravand, Jutras, & Lassonde, 2012, 2013; Ponton et al., 1996; Sharma, Campbell, & Cardon, 2014) y que además muestran habilidades de audición en ruido significativamente peores que sus iguales oyentes (Briscoe, Bishop, & Norbury, 2001; Halliday & Bishop, 2005; Nelson, Jin, Carney & Nelson, 2003). Igualmente, y tal y como apuntábamos en la entrada anterior, otros estudios parecen indicar que tanto niños como adultos con experiencia musical y con audición normal, muestran estructuras cerebrales más sofisticadas así como mejores habilidades de audición en ruido que personas sin experiencia musical (Sanju & Kamur, 2016; Parbery-Clark et al., 2009). Por lo tanto, parece razonable pensar que el tipo de experiencia auditiva (degradada a través de audífonos o implantes cocleares o enriquecida a través de la experiencia musical) juega un papel fundamental tanto en el desarrollo de estructuras auditivas cerebrales como en el desarrollo de habilidades de audición en ruido.

Teniendo en cuenta la importancia que la experiencia auditiva parece tener para el desarrollo de estas habilidades y las dificultades que los niños con pérdida auditiva encuentran a la hora de codificar el habla en entornos ruidosos (Briscoe, Bishop, & Norbury, 2001; Halliday & Bishop, 2005; Nelson, Jin, Carney & Nelson, 2003), la pregunta que surge es si mejorando la experiencia auditiva de los niños con pérdida auditiva sus estructuras auditivas cerebrales y sus habilidades de audición en ruido podrían verse beneficiadas. Muy recientemente, algunos estudios han intentado analizar el impacto del entrenamiento musical en las habilidades auditivas, así como en las respuestas auditivas cerebrales de adultos con implantes cocleares. Por ejemplo, Driscoll (2012) y Gfeller y colaboradores (2015) encontraron que adultos con implantes coclear mejoraban la percepción del timbre acústico tras recibir un entrenamiento en el que eran expuestos a diferentes instrumentos musicales. Más recientemente, Jeon y colaboradores (2018) encontraron que tras recibir entrenamiento musical, los adultos con implante coclear mostraban mejores respuestas auditivas corticales que otros adultos con implante coclear que no recibieron el entrenamiento. Además, también encontraron que la habilidad para discriminar notas musicales mejoró significativamente en los adultos que recibieron el entrenamiento. Otros estudios han encontrado que niños con implante coclear que reciben clases musicales o tocan algún instrumento muestran mejores habilidades a la hora de discriminar la intensidad, las notas, la entonación y aspectos prosódicos acústicos que niños implantados que no reciben este tipo de clases (Torppa et al., 2014; Rochette, Moussard, & Bigand, 2014). Además, estos niños muestran mejores habilidades en la memoria auditiva de trabajo y a la hora de discriminar fonemas del habla (Rochette, Moussard, & Bigand, 2014). Estos autores proponen que la educación o el entrenamiento musical contribuye al desarrollo de procesos como la atención y la percepción auditiva, los cuales, en última instancia, deberían facilitar la discriminación del habla en entornos ruidosos. Sin embargo, tal y como señalan en sus estudios esta hipótesis deberá ser explorada en más detalle en el futuro, aportando más evidencia acerca del impacto que estos entrenamientos tienen en el desarrollo de áreas auditivas corticales de niños con pérdida auditiva y como se relacionan con las habilidades de audición en ruido.

Apoyándose en la importancia que la experiencia auditiva tiene en el desarrollo de estructuras auditivas cerebrales y el desarrollo de habilidades de audición en ruido en niños con implante coclear, otros autores han propuesto que el uso prolongado del sistema de micrófono remoto (SMR) podría ser beneficioso (Hornickelet al., 2012). Los SMRs (los cuales incluyen los tradicionales sistema de frecuencia modulada o FM) son unos dispositivo que facilitan el acceso al estímulo auditivo de interés (generalmente el habla) en entornos donde hay distancia y ruido de fondo (por ejemplo, el aula). Los SMRs permiten al niño con pérdida auditiva tener un acceso directo al interlocutor de interés (normalmente la profesora o el profesor). El interlocutor de interés lleva un micrófono que conecta directamente al audífono o el implante del niño con pérdida auditiva vía conexión inalámbrica. Esta conexión directa entre el micrófono y la prótesis auditiva permite al niño tener un acceso directo a una señal del habla más clara, facilitando la comprensión del habla. Presumiblemente, este acceso a una señal del habla más clara permite al niño con pérdida auditiva tener más oportunidades de recibir estímulos acústicos de mayor calidad que cuando está expuesto a la estimulación acústica degradada a través de sus prótesis auditivas.

Actualmente, los SMRs se utilizan frecuentemente en el ámbito escolar. Aunque algunos estudios han reportado que su uso en el hogar puede ser beneficioso para la comunicación (Benitez-Barrera, Angley & Tharpe, 2018) y el desarrollo del lenguaje (Moeller et al., 1996), su uso fuera del ámbito escolar es todavía anecdótico. Estudios que han analizado el uso consistente del SMR durante un año en el hogar han mostrado mejoras en las respuestas auditivas del tronco cerebral en niños con dislexia (Hornickel, Zecker, Bradlow, & Kraus, 2012), así como respuestas auditivas corticales en niños con trastorno del procesamiento auditivo central (Friederichs & Friederichs, 2005; Sharma, Purdy, & Kelly, 2014). Teniendo esto en cuenta, podríamos esperar resultados similares en niños con pérdida auditiva. Es probable que una exposición prolongada a estímulos auditivos de mayor calidad a través del SMR facilite el desarrollo de áreas auditivas cerebrales en estos niños, las cuales tal y como discutíamos en el ámbito del entrenamiento musical, podrían beneficiar el desarrollo de habilidades de audición en ruido más avanzadas.

Por lo tanto, el acceso a estimulación auditiva enriquecida a través de la experiencia musical o el uso del SMR podría ser beneficioso para el desarrollo de estructuras cerebrales más sofisticadas en niños con pérdida auditiva, lo cual les permitiría codificar las estímulos auditivos (como por ejemplo el habla) en presencia de ruido de fondo de manera más eficiente. Aunque existe evidencia que permite plantear esta posibilidad, todavía no existen datos los suficientemente robustos como para afirmarlo con total rotundidad. Investigaciones futuras deberán confirmar estas hipótesis, desarrollando estudios donde se controle de forma minuciosa la experiencia auditiva de niños con pérdida auditiva, permitiendo comparar los resultados a nivel de desarrollo auditivo cerebral y de las habilidades de audición en ruido en función del tipo y de la calidad de la experiencia auditiva recibida.

Referencias

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Reorganización funcional y sordera: entrevista a Anu Sharma, Ph.D.


Aprovechando nuestra estancia en la Universidad de Colorado (Boulder) entrevistamos a la doctora Anu Sharma sobre la reorganización funcional en el cerebro después de la pérdida auditiva y el efecto de audífonos e implantes cocleares.


Auris Scientia:
Su investigación más reciente en adultos con pérdida auditiva muestra que después de la pérdida auditiva las áreas auditivas cerebrales se reorganizan muy rápidamente. ¿Cuánto tiempo tiene que pasar para que comience este proceso de reorganización funcional?

Anu Sharma: Nuestros datos muestran que en adultos en los primeros estadíos de pérdida auditiva de leve a moderada el cerebro ya se está reorganizando, pero es muy complicado saber cuándo comienza exactamente la reorganización. En uno de los participantes supimos exactamente cuando apareció la pérdida auditiva ya que la causa fue un virus. Justo tres meses después de la pérdida auditiva  comenzamos a observar reorganización en el cerebro. Es solamente un participante, no podemos generalizar, pero nos indica que el proceso es rápido.  De los estudios con animales sabemos que la reorganización puede comenzar tan pronto como a los 16 días después de provocar la sordera.

A: ¿Pueden los audífonos y los implantes cocleares ayudar a mitigar la reorganización cerebral producida por la pérdida auditiva en niños y adultos? ¿Por qué es esto importante?

AS: Esta es una excelente pregunta. Es la pregunta que estamos investigando en el laboratorio y los datos que tenemos ahora mismo son de niños y adultos con pérdida auditiva unilateral. Estos participantes mostraban reorganización en su cerebro ( y somatosensiorial) que fue eliminada con el implante coclear. Publicamos un artículo mostrando que el implante eliminó la reorganización somatosensorial totalmente y la visual parcialmente. Tenemos datos todavía sin publicar sobre adultos con pérdida auditiva unilateral donde la reorganización por estímulos visuales es completamente reversible. Pero estos adultos recibieron entrenamiento auditivo con el implante. Así que no es solo que se reciba el implante sino que se trabaje con él para recuperar la modalidad auditiva (en las áreas del cerebro destinadas a ello). En cuanto a los audífonos, acabamos de recibir financiación para investigar esta pregunta. Para este estudio vamos a seleccionar participantes adultos con pérdidas auditivas de leve a moderada y vamos a estudiar su reorganización cerebral. Después les vamos a proporcionar audífonos gratis durante un año y les evaluaremos a distintos puntos durante el año. Los resultados preliminares que tenemos muestran que en un intervalo de 30 a 60 días ya vemos cambios en el cerebro. Sin embargo esto no es así para todas las personas. La pregunta es, ¿por qué la reorganización es reversible para unas personas y no para otras? Esta será la pregunta a responder en el futuro.

“Tenemos datos todavía sin publicar sobre adultos con pérdida auditiva unilateral donde la reorganización por estímulos visuales es completamente reversible”

A: En relación a las intervenciones, cada vez es más frecuente escuchar hablar de terapias basadas en el cerebro o neuroterapias, las cuales asumen que proporcionando estimulación cambiamos la organización del cerebro. ¿Hay alguna evidencia directa sobre esto?

AS: Creo que la mejor evidencia sobre este concepto viene de estudios con personas oyentes. Estudios de aprendizaje concretamente. Por ejemplo, pensemos que tenemos participantes que no son hablantes nativos de español y les enséñanos un contraste entre sonidos sordos (e.g., fricativas) que no existe en su lengua materna. Si medimos antes y después observaremos cambios en el . En uno de nuestros estudios, aunque no medimos antes ni después, ni proporcionamos el entrenamiento, si observamos cambios en el cerebro entre personas hablantes de hindi y personas no hablantes de hindi cuando tenían que distinguir entre contrastes de sonidos sordos. Es decir, que aprender cualquier lengua cambia el cerebro y esto es algo que se puede medir. Así que nos podemos imaginar que antes y después de la terapia el cerebro también cambia pero hasta donde yo sé no hay estudios con un gran número de participantes en niños con pérdida auditiva donde se haya analizado esto.

“Solo para escuchar, las personas con pérdida auditiva unilateral tienen que activar la corteza frontal añadiendo una carga cognitiva”

A: ¿Qué sabemos acerca de la reorganización del cerebro en personas con pérdida auditiva unilateral?

AS: Esto es algo que me interesa mucho porque el implante no está aprobado para los casos de pérdida unilateral así que necesitamos la evidencia. Lo que vemos en los estudios es que hay varios tipos de reorganización. Voy a hablar de tres: visual (cuando los estímulos auditivos se procesan en áreas corticales auditivas) y somatosensorial (cuando los estímulos sensoriales se procesan en áreas corticales auditivas), esto es lo que conocemos como reorganización intermodal, y el tercero ocurre cuando presentamos estimulación auditiva y observamos que la corteza frontal está siempre activa. ¿Qué significa esto? La corteza frontal contiene la memoria de trabajo y la función ejecutiva (habilidades cognitivas). Es decir, que solo para escuchar, las personas con pérdida auditiva unilateral tienen que activar la corteza frontal añadiendo una carga cognitiva. Una de las preocupaciones en relación a esto es el procesamiento. Si estas personas invierten tantos recursos solamente en escuchar, ¿tienen los suficientes recursos para procesar lo que escuchan (comprender, tener conversaciones)? Es decir que el problema de la sordera unilateral no es solo la reorganización intermodal, sino también esta carga cognitiva de la que estamos hablando.

“La dirección que tomará la investigación en este campo es a individualizar y a personalizar los tratamientos basados en evidencia y no en la opinión, aunque para eso todavía queda mucho”

A: ¿Cuál piensa que son los siguientes pasos en la investigación en pérdida auditiva y cerebro y cómo estas investigaciones se pueden traducir en terapias o tecnología que mejore la vida de las personas con pérdida auditiva en el futuro?

AS: Esta es una pregunta muy amplia. Comencemos con los adultos, conocemos la relación que existe entre la pérdida auditiva y la demencia y creo que la información sobre qué cambios están ocurriendo en el cerebro es muy importante para entender por qué la pérdida auditiva puede ser un riesgo para padecer demencia y también para saber si los audífonos puede ayudar a reducir esos cambios. En niños, la tecnología está normalmente presente, pero la información sobre cómo son sus cerebros no. Si pudiéramos saber cómo se organizan sus cerebros cuando son bebés nos ayudaría a decidir sobre cómo proceder después de que los pacientes reciben los implantes y así personalizar la rehabilitación. Así que la dirección que tomará la investigación en este campo es a individualizar y a personalizar los tratamientos basados en evidencia y no en la opinión, aunque para eso todavía queda mucho.

A: Muchas gracias Dra. Sharma por su tiempo.


Sobre la Dra. Sharma:
La Dra. Anu Sharma es profesora de la Universidad de Colorado en el departamento de ciencias del lenguaje y del la audición, en el instituto de ciencia congnitva, y en el centro de neurociencias. Además, es profesora adjunta en el departamento de otorrinolaringología y audiología de la misma universidad. Su investigación está enfocada en el estudio de la plasticidad cerebral en niños y adultos con pérdida auditiva y que reciben intervención con audífonos e implantes cocleares. Su investigación has sido financiada por los Institutos Americanos de Salud desde el 2001.


 

Reorganización funcional y sordera congénita (Parte II): el impacto de los implantes cocleares

Explicábamos en la primera parte  de esta entrada que ante la falta de estimulación auditiva el cerebro se reorganiza de manera natural para ser más efectivo. Así, las áreas sensoriales auditivas que no están siendo estimuladas pasan a encargarse de procesar otra información sensorial (e.g. visual, somatosensorial, etc.). Este proceso de reorganización podría explicar por qué algunas personas sordas muestran habilidades de localización visual superiores a las de las personas oyentes (e.g. Bavelier, Dye, & Hauser, 2006) o por qué existe tanta variabilidad en el éxito de los implantes cocleares, en términos de habilidades auditivas y de lenguaje.

Los implantes cocleares junto a técnicas electrofisiológicas como los potenciales evocados auditivos corticales (PEACs) o la magnetoencefalografía (MEG) han proporcionado una oportunidad única para estudiar la reorganización intermodal en la sordera. Igualmente han facilitado el estudio de los cambios en la conectividad cerebral después de la restauración auditiva con el uso de implantes. Sharma, Dorman y Spahr (2002) examinaron el sistema auditivo central de 104 niños sordos congénitos implantados entre los 1;3 y los 17;5 años de edad utilizando PEACs.  Encontraron que los niños implantados en torno a los 3,5 años o menos mostraron latencias corticales (P1) similares a las de niños oyentes después de seis meses de uso de los implantes. Estas respuestas se redujeron después de los 3,5 años como edad de implantación y de manera extrema después de los 7 años. Esta investigación concluyó que, en ausencia de estimulación auditiva, existe un período sensible de aproximadamente 3,5 años cuando las vías auditivas centrales muestran máxima plasticidad. Este período sensible en torno a los 7 años de edad ha sido apoyado por otros estudios posteriores (Dorman, Sharma, Gilley, Martin, & Roland, 2007; Gilley, Sharma, & Dorman, 2008; Sharma, Campbell, & Cardon, 2015; Sharma, Gilley, Dorman, & Baldwin, 2007).

La edad de implantación, por tanto, se ha convertido en un importante predictor de éxito en el uso de los implantes cocleares, ya que normalmente refleja el tiempo de deprivación sensorial y podría ser indicativo del grado de reorganización cortical. Los estudios de comportamiento (sin medidas neurofisológicas) también han mostrado que una edad temprana de implantación (antes de los dos años de edad) resulta en mejores resultados de percepción del habla y lenguaje (Ching et al., 2013. Markman et al., 2011, Nipartko et al., 2010, Quittner et al., 2013, Quittner, Cejas, Wang, Niparko & Barker, 2016). Por ejemplo, Ching y colaboradores encontraron que los niños con una edad de activación del implante anterior a los tres años de edad tuvieron mejores resultados de lenguaje que los que fueron activados más tarde en una muestra de 451 niños. Además, se ha encontrado que una edad temprana de implantación puede ayudar a que los niños con pérdida auditiva muestren habilidades de lenguaje hablado similares a las de niños oyentes después de 8;6 años de uso de implante coclear (Geers & Nicholas, 2013).

En conclusión, las investigaciones anteriores se han centrado en probar la eficacia de los implantes cocleares y el sustrato neurológico que podría explicar la variabilidad en los resultados. Los resultados se han medido tradicionalmente mediante la percepción del habla o medidas de vocabulario, pero es probable que la deprivación auditiva tenga efectos generalizados en el desarrollo del cerebro, que afecta no sólo el desarrollo del lenguaje, sino también la capacidad de aprendizaje de los individuos (Kral, Kronenberger, Pisoni & O’Donoghue, 2016; Pisoni, 2000). Las investigaciones actuales tienen como objetivo identificar bio-marcadores cerebrales en el periodo de pre-implantación que puedan predecir los resultados después de la implantación, así como teorías de aprendizaje que nos ayuden a entender mejor el desarrollo de los niños con implante para eventualmente mejorar las terapias que niños y familias reciben.

 

Referencias

Bavelier, D., Dye, M. W., & Hauser, P. C. (2006). Do deaf individuals see better? Trends in Cognitive Sciences10(11), 512-518.

Ching, T. Y., Dillon, H., Marnane, V., Hou, S., Day, J., Seeto, M., … & Zhang, V. (2013). Outcomes of early-and late-identified children at 3 years of age: Findings from a prospective population-based study. Ear and Hearing34(5), 535.

Dorman, M. F., Sharma, A., Gilley, P., Martin, K., & Roland, P. (2007). Central auditory development: evidence from CAEP measurements in children fit with cochlear implants. Journal of Communication Disorders, 40(4), 284-294.

Geers, A. E., & Nicholas, J. G. (2013). Enduring advantages of early cochlear implantation for spoken language development. Journal of Speech, Language, and Hearing Research56(2), 643-655.

Gilley, P. M., Sharma, A., & Dorman, M. F. (2008). Cortical reorganization in children with cochlear implants. Brain Research1239, 56-65.

Kral, A., Kronenberger, W. G., Pisoni, D. B., & O’Donoghue, G. M. (2016). Neurocognitive factors in sensory restoration of early deafness: a connectome model. The Lancet Neurology15(6), 610-621.

Markman, T. M., Quittner, A. L., Eisenberg, L. S., Tobey, E. A., Thal, D., Niparko, J. K., & Wang, N. Y. (2011). Language development after cochlear implantation: an epigenetic model. Journal of Neurodevelopmental Disorders3(4), 388.

Niparko, J. K., Tobey, E. A., Thal, D. J., Eisenberg, L. S., Wang, N. Y., Quittner, A. L., … & CDaCI Investigative Team. (2010). Spoken language development in children following cochlear implantation. Jama303(15), 1498-1506.

Quittner, A. L., Cejas, I., Wang, N. Y., Niparko, J. K., & Barker, D. H. (2016). Symbolic play and novel noun learning in deaf and hearing children: Longitudinal effects of access to sound on early precursors of language. PloS One11(5), e0155964.

 

Quittner, A. L., Cruz, I., Barker, D. H., Tobey, E., Eisenberg, L. S., Niparko, J. K., & Childhood Development after Cochlear Implantation Investigative Team. (2013). Effects of maternal sensitivity and cognitive and linguistic stimulation on cochlear implant users’ language development over four years. The Journal of Pediatrics162(2), 343-348.

 

Sharma, A., Campbell, J., & Cardon, G. (2015). Developmental and cross-modal plasticity in deafness: Evidence from the P1 and N1 event-related potentials in cochlear implanted children. International Journal of Psychophysiology95(2), 135-144.

Sharma, A., Dorman, M. F., & Spahr, A. J. (2002). A sensitive period for the development of the central auditory system in children with cochlear implants: implications for age of implantation. Ear and Hearing23(6), 532-539.

Sharma, A., Gilley, P. M., Dorman, M. F., & Baldwin, R. (2007). Deprivation-induced cortical reorganization in children with cochlear implants. International Journal of Audiology46(9), 494-499.

 

Amplificadores personales y audífonos: entrevista a Todd Ricketts, Ph.D.

Hace unas semanas publicamos un artículo donde reflexionábamos sobre cómo el precio influye en la compra de audífonos y sobre el impacto que los amplificadores personales (OTC) pueden tener en el campo de la corrección auditiva. Aunque de momento en España los audífonos deben ser vendidos a través de un profesional titulado, este es un tema que preocupa al sector de la audiología protésica.

Para resolver inquietudes acerca de esta nueva situación que se avecina en cuanto a la venta de audífonos se refiere, nos reunimos con el Dr. Todd Ricketts, director del laboratorio de investigación en audífonos Dan Maddox de la Universidad de Vanderbilt, para entrevistarle y conocer su opinión sobre algunos puntos clave en este tema.

Charlando con él, nos explica cómo desde el 2015 varias instituciones estatales de Estados Unidos han emitido una serie de informes recomendando la creación de una categoría de audífonos que puedan ser vendidos sin prescripción de un audiólogo. Estas instituciones también han solicitado  la relajación de la normativa que regula los amplificadores personales. En 2017 se ha aprobado una ley que permite a la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) crear una categoría nueva de audífonos en la que puedan ser etiquetados como soluciones para personas con hipoacusia leve y moderada (estos se denominan “over the counter hearing aids” u OTC). En esta ley también se contempla la posibilidad de que los OTC puedan ser vendidos sin la mediación de un profesional.

Auris Scientia: ¿Cuál es la diferencia entre amplificadores personales (PSAPs), audífonos sin prescripción (OTC), y audífonos?

Todd Ricketts: Los PSAPs incluyen un amplio abanico de amplificadores personales, con un rango muy amplio de precios. Los PSAPs incluyen dispositivos que cuestan desde 10€ hasta otros que cuestan 500€. La diferencia entre OTC y los PSAPs de gama alta es básicamente el etiquetado. Uno está catalogado para personas con pérdida de audición y otro para personas con audición normal. La diferencia entre un audífono básico y un OTC son los servicios asociados, no el dispositivo. Creo que este es uno de los puntos más complicados y confusos para los pacientes. La idea detrás de los OTC es un modelo de venta directa al consumidor, sin servicios. Muchos de nosotros, como audiólogos, creemos que hay opciones entre un modelo puro de OTC (sin interacción de un profesional), y un modelo que incluya todos los servicios. Hacia ahí es donde esperamos dirigirnos.

“¿Es posible que haya personas que compren amplificadores y no adquieran servicios? Probablemente. No creo que esas personas vayan a obtener el mejor resultado posible, pero puede que estén conformes con ello”

AS: ¿Cómo influye el precio en la adquisición de audífonos?

TR: Está claro que el precio es un obstáculo para algunos pacientes, la pregunta es para cuántos. En las encuestas de Kochkin en 2007 se concluyó que el 60% de las personas indicaron que costear los audífonos era un gran obstáculo para adquirirlos, y creo que aproximadamente otro 16% dijo que era un obstáculo relativamente importante. Dado el precio de los audífonos y los ingresos de la gente,  el precio es definitivamente un impedimento para una parte de los pacientes.

AS: Algunos países como Inglaterra, cuyo sistema de salud proporciona audífonos sin coste a los pacientes con pérdida de audición, tienen un mayor porcentaje de personas con  audífonos, ¿es esto una tendencia común?

TR: Mirar a algunos países europeos cuyos sistemas de salud proporcionan audífonos gratuitamente a los pacientes nos da una idea sobre hasta que punto el precio es una barrera. La penetración de mercado en Estados Unidos está entorno al 20-25%. En países donde los audífonos están disponibles para todos y son gratuitos (gracias a los sistemas públicos de salud) la penetración de mercado oscila solo entorno a un 40-45%. Además, muchos de los pacientes que no adquieren audífonos son los que presentan una hipoacusia de leve a moderada. Una razón por la que parecen no utilizar audífonos es porque dicen que no tienen suficiente pérdida de audición como para necesitarlos.

Creo que estos dos factores dejan claro que el coste es un obstáculo, pero no es la única razón por la que la gente no compra audífonos. Creo que si los audífonos fueran gratis no veríamos a más de la mitad de los pacientes adquiriéndolos.

AS: ¿Pueden los OTC ser perjudiciales para la audición de sus usuarios?

TR: Alguien con hipoacusia moderada-profunda que utilice OTC no va a obtener tanto beneficio como el que obtendría a través de servicios profesionales. Eso es algo preocupante, pero francamente para mí no es la preocupación más importante, porque podríamos etiquetar adecuadamente estos equipos y decirle al paciente “oiga, puede que este no sea el producto adecuado para usted, si cree que no está teniendo un resultado adecuado, consulte a un profesional”.

“Creo que haber sido transparentes con lo que el paciente obtiene cuando compra un audífono y los servicios asociados es algo que nos habría hecho un favor hace cincuenta años”

El problema más grande puede ocurrir cuando haya personas con audición normal oyendo a un volumen elevado durante todo el día. Creo que existe la posibilidad de que haya personas con audición normal que trabajen en un entorno ruidoso o estén expuesto a mucho ruido recreacional, que utilicen estos dispositivos (que pueden tener una salida de 85 o incluso 135 dB). Ese es el tipo de equipos por los que estoy realmente preocupado. Creo que ser conservadores y limitar la salida de estos equipos es importante para que alguien con audición normal no se provoque una pérdida de audición por utilizar estos dispositivos.

AS: ¿Se podría utilizar la desvinculación de los servicios profesionales del audífono como una opción para ofrecer a los pacientes opciones de corrección auditiva más asequibles?

TR:Creo que el término desvinculación puede tener diferentes significados para diferentes personas. Cuando yo hablo de desvinculación no me refiero a que el paciente pueda elegir y escoger sus servicios. Creo que los servicios tienen que estar vinculados a un dispositivo, pero también creo en la transparencia y en saber lo que estás adquiriendo en un paquete. Creo que podría haber diferentes niveles de servicio dependiendo del grado de hipoacusia y las necesidades del paciente. Creo que podría existir un modelo en el que podríamos ser más coste-efectivos, siendo en primer lugar trasparentes con lo que nuestro paciente está pagando y, en segundo lugar, ofreciendo dos o tres niveles de servicio dependiendo en el grado de la hipoacusia.

Por tanto, si existe una hipoacusia leve o moderada tendríamos un paquete de servicios limitados que ofrecer a los pacientes y cobrarles una tarifa de adaptación menor. Podríamos hacerlo incluso más coste-efectivo con OTC y servicios más limitados. ¿Es posible que haya personas que compren equipos y no adquieran servicios? Probablemente. No creo que esas personas vayan a obtener el mejor resultado posible, pero puede que estén conformes con ello, y esto puede ser correcto si existe la suficiente protección.

AS: Los audífonos tienen el mismo precio cuando se venden siguiendo buenas prácticas que cuando se venden sin una evaluación completa ni ajustes con medidas en oído real, y esto puede allanar el camino para los OTC, ¿qué estamos haciendo mal? ¿cómo podemos hacer que los pacientes vean la diferencia?

TR: Esto es, bajo mi punto de vista, parte de lo que nos ha llevado hasta donde estamos ahora mismo. Creo que haber sido transparentes con lo que el paciente obtiene cuando compra un audífono y los servicios asociados es algo que nos habría hecho un favor hace cincuenta años. No lo dejamos claro, no fuimos transparentes, pero, de algún modo, la irrupción de los OTC puede ayudarnos.

Si ofrecemos y explicamos los diferentes servicios y paquetes y la gente lo entiende, no pagarán el precio de los audífonos si no obtienen servicios con ello, porque en tal caso sencillamente comprarán un OTC.

AS: ¿Cuál cree que va a ser el impacto de la mayor oferta de sistemas de amplificación personal (PSAPs y OTC)?

TR: Mi sensación es que esto tendría como mucho un impacto leve o moderado en el mercado tradicional porque la gente valora los servicios profesionales, particularmente aquellos pacientes que ya utilizan audífonos y quieren seguir disfrutando de los servicios profesionales.

AS: En países como España, donde existe menor penetración de mercado, ¿hay mayor riesgo de que el uso de PSAPs y OTC se extienda con mayor facilidad?

TR: Desde luego puede haber un riesgo mayor. Creo que va a haber más empuje en países así para utilizar más ganancia y salida en los PSAPs y OTC. Existe el riesgo de sobre-amplificación en personas que no tienen suficiente grado de hipoacusia y existe un riesgo aún mayor de que haya personas sin la suficiente amplificación porque han adquirido un OTC.

AS: Muchas gracias doctor por su tiempo.


Sobre el Dr. Ricketts:
Todd A. Ricketts, PhD. Es profesor y vicepresidente del departamento de ciencias de la audición y el lenguaje del centro médico de la Universidad de Vanderbilt. También es el director del laboratorio de investigación en audífonos Maddox. Ha publicado más de 100 artículos, libros y capítulos de libros, y ofrecido más de 300 de presentaciones nacional e internacionalmente. Es miembro de ASHA y ha sido presidente del consejo de revisiones de Vanderbilt, editor asociado de JSLHR y miembro del consejo de dirección de la Asociación Americana de Audiología (AAA). Además, el Dr. Ricketts imparte clases y es tutor en la Universidad de Vanderbilt.


 

Audífonos sin prescripción sí o no, ¿es sólo cuestión de precio?

Los amplificadores personales o audífonos sin prescripción son un enemigo temido en la industria de la corrección auditiva. No solo eso, sino que es tema de discusión sobre cuáles son los límites del autodiagnóstico y el autotratamiento de las personas con hipoacusia. En Estados Unidos se acaba de aprobar que la Agencia Federal de Medicamentos (FDA) regule la inclusión de los amplificadores personales como una opción de tratamiento para hipoacusias leves y moderadas. Los amplificadores personales son mucho más económicos que los audífonos adaptados por un profesional, lo que permitiría a muchas personas acceder a productos de corrección auditiva. Por otro lado, la falta de personalización y supervisión de un profesional podría hacer que el resultado de los amplificadores personales no solo no fuera óptimo, sino que su uso podría llegar a ser perjudicial para el usuario.

En MarkeTrak VIII (Kochkin, 2012) se recopiló la opinión de 4.345 estadounidenses con pérdida de audición que no utilizaban audífonos sobre qué factores, de una lista de 53, facilitarían el que adquirieran audífonos en los siguientes cuatro años. Valoraron en una escala del 1 al 5 (significando 1 poco probable y 5 muy probable) los 53 factores. Los resultados indicaron que el que el coste de los audífonos estuviera cubierto al 100% por su aseguradora médica sería el factor que con mayor probabilidad haría que adquirieran audífonos en menos de cuatro años. Estos resultados se refuerzan cuando se compara el porcentaje de personas con discapacidad auditiva que adquieren audífonos en Estados Unidos (30,2% según Abrams y Kihm, 2015), con el de Inglaterra (40,4% según EuroTrak UK 2015), país en el que el 83% de los usuarios de audífonos encuestados en 2015 los habían adquirido sin coste a través del Sistema Nacional de Salud (EuroTrak UK 2015). Por lo tanto, pareciera ser que la compra de audífonos está influenciada por el coste de la adaptación.

Sin embargo, en la encuesta de Kochkin solo la mitad de los encuestados con hipoacusia leve indicó que si los audífonos no tuvieran coste para ellos los compraría “con mucha probabilidad” (frente a un 66% de los encuestados con hipoacusia moderada-severa). Y solo un 37% lo haría si los audífonos costaran 500$ o menos. Si el precio de los audífonos fuese el factor más importante estos porcentajes deberían ser más altos. Lo cierto es que la percepción de la discapacidad auditiva es también un factor determinante para las personas con hipoacusia a la hora de decidir utilizar audífonos o no (Kochkin, 2009, 2012). La encuesta EuroTrak realizada en Italia en 2015 informó que solamente un 33% de las personas con hipoacusia no usuarios de audífonos indicaba no haberlos adquirido debido a su precio, a pesar de que en 2015 el 57% de los usuarios de audífonos de este país afirmó que habían recibido algún tipo de ayuda económica para costear sus audífonos (EuroTrak Italy, 2015). En cambio, el 58% de los no usuarios de audífonos afirmó no haberlos adquirido porque no los consideraba necesarios. Según datos de 2011, Italia es el país de nuestro entorno más parecido a España en cuanto a ventas de audífonos anuales por cada mil habitantes (Godinho, 2015). Desconocemos las motivaciones para no adquirir audífonos en España y la accesibilidad a ayudas económicas en adultos, por lo que sería arriesgado inferir que el precio sea o no un factor determinante en nuestro país.

Es importante tener en cuenta estos datos para determinar cómo puede adaptarse el negocio de la corrección auditiva a la cada vez mayor oferta de productos de corrección auditiva que no requieren prescripción. Al analizar las motivaciones de las personas que no compran audífonos, no parece que la irrupción de opciones más económicas influencie en gran medida mercado de la corrección auditiva. Aun así, ¿podrían los audiólogos aprovechar esta tecnología y motivaciones? La percepción clásica de los amplificadores personales es la de un audífono retroauricular, de aspecto obsoleto y con poca calidad de sonido. Es cierto que las opciones más económicas no ofrecen las prestaciones necesarias para rehabilitar la presbiacusia y que su tecnología no ha evolucionado en los últimos años (Zoe Yee &McPherson, 2015). Sin embargo, en el mercado existen también amplificadores personales cada vez más sofisticados que podrían ser de utilidad para muchas personas.

Los riesgos del autodiagnóstico y autocorrección auditiva son el exceso o la falta de amplificación debido a que los usuarios no sean capaces de realizar un diagnóstico adecuado y de elegir el amplificador correcto. Diversos estudios han puesto de manifiesto que los pacientes no son capaces de realizar un autodiagnóstico preciso, especialmente aquellos de mayor edad (Kim et al., 2017; Kiely, Gopinath, Mitchell, Browning, Anstey., 2012; Nondahl, Cruickshanks, Wiley, Tweed, Klein, Klein., 1998). Aquí es donde podría jugar un papel importante el audiólogo, y es que para reducir estos riesgos, los profesionales de la audición podrían asesorar a los usuarios sobre estos dispositivos proporcionando información básica sobre la discapacidad auditiva y las diferencias entre estos productos y los audífonos. Ya existen en Estados Unidos clínicas que ofrecen amplificadores personales e incluso audífonos de gama básica pre-programados y sin servicios incluidos en el precio. Son precisamente estos servicios de ajuste, mantenimiento y seguimiento los que realmente incrementan el valor de los audífonos (Thomas. 2017). Esta puede ser una opción mucho más saludable y controlada mediante la que haya más personas que puedan acceder a productos de corrección auditiva. Un servicio eficaz de recomendación y administración de amplificadores personales o audífonos sin prescripción podría proporcionar acceso a ayudas auditivas a millones de adultos (Humes et al. 2017). Conocer la tecnología de estos equipos y asesorar sobre ella a las personas con hipoacusia puede ayudar tanto a las personas que no pueden permitirse un audífono como a aquellas personas que, por no reconocer su pérdida de audición, nunca adquirirían audífonos debido a su coste, y todo esto bajo la supervisión y el asesoramiento de un profesional.

Referencias

Abrams, H. B., & Kihm, J. (2015). An Introduction to MarkeTrak IX: A New Baseline for the Hearing Aid Market: MT9 Reveals Renewed Encouragement as Well as Obstacles for Consumers with Hearing Loss. The Hearing Review.

Chan, Z. Y., & Mcpherson, B. (2015). Over-the-Counter Hearing Aids: A Lost Decade for Change. BioMed Research International, 2015, 1-15.

EuroTrak Italy. (2015). EuroTrak Italy 2015. Obtenido a través de http://www.ehima.com/wp-content/uploads/2016/02/EuroTrak_2015_ITALY.pdf

EuroTrak United Kingdom. (2015). EuroTrak UK 2015. Obtenido a través de http://www.ehima.com/wp-content/uploads/2016/02/EuroTrak_2015_UK.pdf

Godinho, L. (2015). What is the most efficient reimbursement scheme in Europe? Audio Infos.

Humes, L. E., Rogers, S. E., Quigley, T. M., Main, A. K., Kinney, D. L., & Herring, C. (2017). The Effects of Service-Delivery Model and Purchase Price on Hearing-Aid Outcomes in Older Adults: A Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Clinical Trial. American Journal of Audiology, 26(1), 53.

Kiely, K. M., Gopinath, B., Mitchell, P., Browning, C. J., & Anstey, K. J. (2011). Evaluating a Dichotomized Measure of Self-Reported Hearing Loss Against Gold Standard Audiometry. Journal of Aging and Health, 24(3), 439-458.

Kim, S. Y., Kim, H., Kim, M., Park, B., Kim, J., & Choi, H. G. (2017). Discrepancy between self-assessed hearing status and measured audiometric evaluation. Plos One, 12(8).

Kochkin, S. (2009). MarkeTrak VIII: 25-year trends in the hearing health market: hearing loss population now at 34.25 million Americans. The Hearing Review.

Kochkin, S. (2012). MarkeTrak VIII: The Key Influencing Factors in Hearing Aid Purchase Intent: What Factors Would Most Likely Lead Non-Adopters to Purchase Hearing Aids? The Hearing Review.

Nondahl, D. M., Cruickshanks, K. J., Wiley, T. L., Tweed, T. S., Klein, R., & Klein, B. E. (1998). Accuracy of Self-reported Hearing Loss. International Journal of Audiology, 37(5), 295-301.

Thomas, K. P. (2017). Are Direct-to-Consumer Marketing and Over-the-Counter Sale of Hearing Aids Beneficial to Patients with Hearing Loss? North Carolina Medical Journal.

Una enigmática habilidad: la audición en ruido (Parte II)

Decíamos en la primera parte de esta entrada del blog que la audición en ruido es una habilidad auditiva que varía entre individuos, siendo algunos más hábiles que otros a la hora procesar el sonido en entornos ruidosos. Además, apuntábamos que las causas de estas diferencias no son todavía del todo conocidas por la ciencia. El sentido común nos dice que la respuesta al enigma de la audición en ruido debe encontrarse en la organización cerebral de áreas auditivas, las cuales podrían modelarse en función del tipo de experiencia auditiva temprana que tenga cada individuo. Debido a ello, en los últimos años numerosos estudios se han centrado en comprender qué ocurre en las áreas auditivas cerebrales al escuchar en situaciones de ruido.

Antes de analizar estudios con humanos debemos resaltar que estudios con animales han puesto de manifiesto que la experiencia sensorial temprana es crítica para el desarrollo normal de las estructuras cerebrales encargadas de procesar información sensorial (e.g., córtex auditivo o visual; Eggermont, 2008). Por ejemplo, algunos estudios han encontrado que animales que crecen en ambientes con abundante estimulación sensorial muestran un mayor número de sinapsis y células gliales, así como sistemas cerebrales vasculares más sofisticados que aquellos que crecen en ambientes con baja estimulación sensorial (Ver Stiles & Jernigan, 2010). En el campo exclusivamente auditivo, numerosos estudios han demostrado que la organización tonotópica del córtex auditivo primario de gatos se ve drásticamente alterada cuando estos animales crecen en ambientes con altos niveles de ruido de fondo (Bao, Chang, Davis, Gobeske, & Merzenich, 2003; Chang & Merzenich, 2003). Por lo tanto, los estudios con animales parecen indicar que la experiencia sensorial temprana modela el desarrollo cerebral de las áreas destinadas a procesar funciones sensoriales.

La investigación con humanos ha puesto de manifiesto que los potenciales evocados auditivos corticales originados al procesar el sonido se ven afectados por la razón señal ruido tanto en adultos (Billings, Tremblay, Stecker, & Tolin, 2009; Whiting, Martin, & Stapells, 1998) como en niños oyentes (Anderson, Chandrasekaran, Yi, & Kraus, 2010). Estos estudios han mostrado de manera consistente que las ondas corticales de latencia temprana (P1-N1, P2-N2) son moduladas en función del nivel de ruido presente. Más concretamente, cuando la razón señal-ruido disminuye (mayor enmascaramiento de la señal) las amplitudes de estas ondas decrecen y las latencias se incrementan. La figura 1 muestra como las ondas corticales de latencia temprana originadas ante un tono puro de 1000Hz presentado a 60dB se modifican (amplitud y latencia) a medida que la razón señal ruido disminuye. Es decir, a medida que el ruido aumenta la respuesta auditiva cortical al tono puro va desapareciendo. Si tenemos en cuenta que la amplitud de una onda cerebral refleja el número de neuronas de un determinado área cerebral activándose al mismo tiempo (en este caso el córtex auditivo primario y secundario), podríamos interpretar la ausencia de respuesta cortical en bajos niveles de razón señal ruido como una desorganización de activación neuronal ante la presencia de un estímulo auditivo irreconocible o enmascarado.

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Figura 1. Respuesta cerebral de sujetos adultos normoyentes a un tono puro de 1000Hz presentado a 60dB en diferentes niveles de razón señal ruido (silencio, +20dB, +10dB, 0dB, -5dB, -10dB; eje de ordenadas). En este experimento se empleó ruido blanco para enmascarar la señal.

Por lo tanto, de estos estudios podríamos extraer una conclusión: la respuesta cerebral auditiva se modifica en función de la razón-señal ruido como consecuencia de una descoordinación en el patrón de activación de neuronas en el córtex auditivo. Esta descoordinación neuronal producida por la falta de saliencia del estímulo auditivo podría estar detrás de la dificultad que encontramos a la hora de extraer información auditiva en entornos acústicamente hostiles (con baja razón señal ruido). De hecho, Anderson, Chandrasekaran, Yi, y Kraus (2010), investigaron las habilidades de audición en ruido y la respuesta cortical auditiva de niños oyentes de entre 8 y 13 años y encontraron que aquellos niños con mejores habilidades de audición en ruido presentaban respuestas corticales auditivas más eficientes a la hora de codificar habla en ruido, especialmente en la respuesta de la onda N2. La conclusión a la que llegaron estos autores es que debe existir una relación entre las habilidades de audición en ruido y el patrón de activación cortical presente durante la tarea.

Otros estudios con población adulta donde se ha controlado el tipo de experiencia auditiva previa de los sujetos han llegado a conclusiones similares. En una interesante revisión de estudios, Sanju y Kamur (2016) señalaron que las habilidades de audición en ruido de músicos adultos (experiencia de alta calidad con el sonido) eran mejores que en los adultos no-músicos (experiencia normal con el sonido). Además, los músicos presentaron respuestas corticales auditivas más eficientes que los no-músicos a la hora de codificar habla en ruido, concretamente menores latencias y mayores amplitudes de ondas corticales de latencia temprana. Estos estudios podrían indicar que no solo existe una relación entre las habilidades de audición en ruido y el patrón de activación cortical durante la misma tarea, sino que además éstas dependen, al menos en parte, del tipo de experiencia previa que cada individuo haya tenido con el sonido. Aquellos con mejor y mayor experiencia auditiva previa podrían presentar unos sistemas corticales auditivos más sofisticados los cuales les podrían permitir codificar el sonido en entornos ruidosos de una manera más eficiente. Estos estudios con humanos parecen corroborar los resultados con animales que sugerían que la experiencia sensorial previa modula la organización de áreas cerebrales encargadas de procesar información sensorial.

En conclusión, la evidencia científica sugiere que la experiencia auditiva determina cómo se desarrollan las estructuras auditivas cerebrales, lo cual finalmente determina las futuras habilidades de procesamiento auditivo (incluyendo las habilidades de audición en ruido). Esto podría tener consecuencias a nivel clínico, especialmente si pensamos en estrategias de intervención con niños con pérdida auditiva. El tipo de experiencia auditiva que los niños tengan durante sus primeros años de vida podría ser vital para un desarrollo cerebral óptimo, lo cual en última instancia determinará sus habilidades de procesamiento auditivo (también en situaciones de ruido). Este tema lo discutiremos en una tercera entrada del blog.

 

Referencias

Anderson, S., Chandrasekaran, B., Yi, H. G., & Kraus, N. (2010). Cortical-evoked Potentials Reflect Speech‐in‐noise Perception in Children. European Journal of Neuroscience, 32(8), 1407-1413.

Bao, S., Chang, E. F., Davis, J. D., Gobeske, K. T., & Merzenich, M. M. (2003). Progressive Degradation and Subsequent Refinement of Acoustic Representations in the Adult Auditory Cortex. The Journal of Neuroscience, 23(34), 10765-10775.

Billings, C. J., Tremblay, K. L., Stecker, G. C., & Tolin, W. M. (2009). Human Evoked Cortical Activity to Signal-to-noise Ratio and Absolute Signal Level. Hearing research, 254(1), 15-24.

Chang, E. F., & Merzenich, M. M. (2003). Environmental Noise Retards Auditory Cortical Development. Science, 300(5618), 498-502.

Eggermont, J. J. (2008). The Role of Sound in Adult and Developmental Auditory Cortical Plasticity. Ear and Hearing, 29(6), 819-829.

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