Amplificadores personales y audífonos: entrevista a Todd Ricketts, Ph.D.

Hace unas semanas publicamos un artículo donde reflexionábamos sobre cómo el precio influye en la compra de audífonos y sobre el impacto que los amplificadores personales (OTC) pueden tener en el campo de la corrección auditiva. Aunque de momento en España los audífonos deben ser vendidos a través de un profesional titulado, este es un tema que preocupa al sector de la audiología protésica.

Para resolver inquietudes acerca de esta nueva situación que se avecina en cuanto a la venta de audífonos se refiere, nos reunimos con el Dr. Todd Ricketts, director del laboratorio de investigación en audífonos Dan Maddox de la Universidad de Vanderbilt, para entrevistarle y conocer su opinión sobre algunos puntos clave en este tema.

Charlando con él, nos explica cómo desde el 2015 varias instituciones estatales de Estados Unidos han emitido una serie de informes recomendando la creación de una categoría de audífonos que puedan ser vendidos sin prescripción de un audiólogo. Estas instituciones también han solicitado  la relajación de la normativa que regula los amplificadores personales. En 2017 se ha aprobado una ley que permite a la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) crear una categoría nueva de audífonos en la que puedan ser etiquetados como soluciones para personas con hipoacusia leve y moderada (estos se denominan “over the counter hearing aids” u OTC). En esta ley también se contempla la posibilidad de que los OTC puedan ser vendidos sin la mediación de un profesional.

Auris Scientia: ¿Cuál es la diferencia entre amplificadores personales (PSAPs), audífonos sin prescripción (OTC), y audífonos?

Todd Ricketts: Los PSAPs incluyen un amplio abanico de amplificadores personales, con un rango muy amplio de precios. Los PSAPs incluyen dispositivos que cuestan desde 10€ hasta otros que cuestan 500€. La diferencia entre OTC y los PSAPs de gama alta es básicamente el etiquetado. Uno está catalogado para personas con pérdida de audición y otro para personas con audición normal. La diferencia entre un audífono básico y un OTC son los servicios asociados, no el dispositivo. Creo que este es uno de los puntos más complicados y confusos para los pacientes. La idea detrás de los OTC es un modelo de venta directa al consumidor, sin servicios. Muchos de nosotros, como audiólogos, creemos que hay opciones entre un modelo puro de OTC (sin interacción de un profesional), y un modelo que incluya todos los servicios. Hacia ahí es donde esperamos dirigirnos.

“¿Es posible que haya personas que compren amplificadores y no adquieran servicios? Probablemente. No creo que esas personas vayan a obtener el mejor resultado posible, pero puede que estén conformes con ello”

AS: ¿Cómo influye el precio en la adquisición de audífonos?

TR: Está claro que el precio es un obstáculo para algunos pacientes, la pregunta es para cuántos. En las encuestas de Kochkin en 2007 se concluyó que el 60% de las personas indicaron que costear los audífonos era un gran obstáculo para adquirirlos, y creo que aproximadamente otro 16% dijo que era un obstáculo relativamente importante. Dado el precio de los audífonos y los ingresos de la gente,  el precio es definitivamente un impedimento para una parte de los pacientes.

AS: Algunos países como Inglaterra, cuyo sistema de salud proporciona audífonos sin coste a los pacientes con pérdida de audición, tienen un mayor porcentaje de personas con  audífonos, ¿es esto una tendencia común?

TR: Mirar a algunos países europeos cuyos sistemas de salud proporcionan audífonos gratuitamente a los pacientes nos da una idea sobre hasta que punto el precio es una barrera. La penetración de mercado en Estados Unidos está entorno al 20-25%. En países donde los audífonos están disponibles para todos y son gratuitos (gracias a los sistemas públicos de salud) la penetración de mercado oscila solo entorno a un 40-45%. Además, muchos de los pacientes que no adquieren audífonos son los que presentan una hipoacusia de leve a moderada. Una razón por la que parecen no utilizar audífonos es porque dicen que no tienen suficiente pérdida de audición como para necesitarlos.

Creo que estos dos factores dejan claro que el coste es un obstáculo, pero no es la única razón por la que la gente no compra audífonos. Creo que si los audífonos fueran gratis no veríamos a más de la mitad de los pacientes adquiriéndolos.

AS: ¿Pueden los OTC ser perjudiciales para la audición de sus usuarios?

TR: Alguien con hipoacusia moderada-profunda que utilice OTC no va a obtener tanto beneficio como el que obtendría a través de servicios profesionales. Eso es algo preocupante, pero francamente para mí no es la preocupación más importante, porque podríamos etiquetar adecuadamente estos equipos y decirle al paciente “oiga, puede que este no sea el producto adecuado para usted, si cree que no está teniendo un resultado adecuado, consulte a un profesional”.

“Creo que haber sido transparentes con lo que el paciente obtiene cuando compra un audífono y los servicios asociados es algo que nos habría hecho un favor hace cincuenta años”

El problema más grande puede ocurrir cuando haya personas con audición normal oyendo a un volumen elevado durante todo el día. Creo que existe la posibilidad de que haya personas con audición normal que trabajen en un entorno ruidoso o estén expuesto a mucho ruido recreacional, que utilicen estos dispositivos (que pueden tener una salida de 85 o incluso 135 dB). Ese es el tipo de equipos por los que estoy realmente preocupado. Creo que ser conservadores y limitar la salida de estos equipos es importante para que alguien con audición normal no se provoque una pérdida de audición por utilizar estos dispositivos.

AS: ¿Se podría utilizar la desvinculación de los servicios profesionales del audífono como una opción para ofrecer a los pacientes opciones de corrección auditiva más asequibles?

TR:Creo que el término desvinculación puede tener diferentes significados para diferentes personas. Cuando yo hablo de desvinculación no me refiero a que el paciente pueda elegir y escoger sus servicios. Creo que los servicios tienen que estar vinculados a un dispositivo, pero también creo en la transparencia y en saber lo que estás adquiriendo en un paquete. Creo que podría haber diferentes niveles de servicio dependiendo del grado de hipoacusia y las necesidades del paciente. Creo que podría existir un modelo en el que podríamos ser más coste-efectivos, siendo en primer lugar trasparentes con lo que nuestro paciente está pagando y, en segundo lugar, ofreciendo dos o tres niveles de servicio dependiendo en el grado de la hipoacusia.

Por tanto, si existe una hipoacusia leve o moderada tendríamos un paquete de servicios limitados que ofrecer a los pacientes y cobrarles una tarifa de adaptación menor. Podríamos hacerlo incluso más coste-efectivo con OTC y servicios más limitados. ¿Es posible que haya personas que compren equipos y no adquieran servicios? Probablemente. No creo que esas personas vayan a obtener el mejor resultado posible, pero puede que estén conformes con ello, y esto puede ser correcto si existe la suficiente protección.

AS: Los audífonos tienen el mismo precio cuando se venden siguiendo buenas prácticas que cuando se venden sin una evaluación completa ni ajustes con medidas en oído real, y esto puede allanar el camino para los OTC, ¿qué estamos haciendo mal? ¿cómo podemos hacer que los pacientes vean la diferencia?

TR: Esto es, bajo mi punto de vista, parte de lo que nos ha llevado hasta donde estamos ahora mismo. Creo que haber sido transparentes con lo que el paciente obtiene cuando compra un audífono y los servicios asociados es algo que nos habría hecho un favor hace cincuenta años. No lo dejamos claro, no fuimos transparentes, pero, de algún modo, la irrupción de los OTC puede ayudarnos.

Si ofrecemos y explicamos los diferentes servicios y paquetes y la gente lo entiende, no pagarán el precio de los audífonos si no obtienen servicios con ello, porque en tal caso sencillamente comprarán un OTC.

AS: ¿Cuál cree que va a ser el impacto de la mayor oferta de sistemas de amplificación personal (PSAPs y OTC)?

TR: Mi sensación es que esto tendría como mucho un impacto leve o moderado en el mercado tradicional porque la gente valora los servicios profesionales, particularmente aquellos pacientes que ya utilizan audífonos y quieren seguir disfrutando de los servicios profesionales.

AS: En países como España, donde existe menor penetración de mercado, ¿hay mayor riesgo de que el uso de PSAPs y OTC se extienda con mayor facilidad?

TR: Desde luego puede haber un riesgo mayor. Creo que va a haber más empuje en países así para utilizar más ganancia y salida en los PSAPs y OTC. Existe el riesgo de sobre-amplificación en personas que no tienen suficiente grado de hipoacusia y existe un riesgo aún mayor de que haya personas sin la suficiente amplificación porque han adquirido un OTC.

AS: Muchas gracias doctor por su tiempo.


Sobre el Dr. Ricketts:
Todd A. Ricketts, PhD. Es profesor y vicepresidente del departamento de ciencias de la audición y el lenguaje del centro médico de la Universidad de Vanderbilt. También es el director del laboratorio de investigación en audífonos Maddox. Ha publicado más de 100 artículos, libros y capítulos de libros, y ofrecido más de 300 de presentaciones nacional e internacionalmente. Es miembro de ASHA y ha sido presidente del consejo de revisiones de Vanderbilt, editor asociado de JSLHR y miembro del consejo de dirección de la Asociación Americana de Audiología (AAA). Además, el Dr. Ricketts imparte clases y es tutor en la Universidad de Vanderbilt.


 

Visita a la John Tracy Clinic

Durante nuestra estancia en Los Ángeles para la conferencia de ASHA 2017 tuvimos la oportunidad de visitar la John Tracy Clinic.

Esta clínica fue fundada en 1943 por Louise Tracy, esposa del actor Spencer Tracy, para ofrecer una educación a su hijo John y a otros niños que como él tenían pérdida auditiva. Desde entonces la John Tracy ha sido un referente para la educación oral de niños con pérdida auditiva en todo el mundo (http://jtc.org/about-us/history/).

Ponencias AEDA 2017 (II)

¡Os dejamos con otra de nuestras ponencias en el congreso de AEDA 2017!

En esta ocasión hablamos sobre un estudio en el que investigamos cómo el uso del sistema de micrófono remoto en el hogar afecta a la comunicación entre padres y niños con pérdida auditiva. Los resultados del estudio sugieren que al utilizar el sistema de micrófono remoto en el hogar, los niños con pérdida auditiva podrían tener acceso a un porcentaje significativamente mayor de palabras que al no utilizarlo. Además, se encontró que los padres tendían a hablar desde más lejos al utilizar el sistema de micrófono remoto, lo cual podría ser interpretado como un estilo de comunicación más natural. Sin embargo, esto podría ser también perjudicial para los niños con pérdida auditiva ya que podrían perder información visual (lectura labial y/o gestos) relevante para la comunicación.

Presentando en la conferencia de la ASHA II

Compartimos otro poster que presentamos en la conferencia anual de la Asociación Americana del habla, lenguaje, y audición (ASHA) que tuvo lugar Los Ángeles, California (EEUU) este pasado fin de semana.

Este poster es el resultado de una colaboración de distintos profesionales de habla hispana. El trabajo tiene como objetivo analizar los métodos de intervención más efectivos a la hora de enseñar vocabulario a niños bilingües con pérdida auditiva.Todavía hoy algunos profesionales mantienen que utilizar dos idiomas distintos puede ser perjudicial para los niños con pérdida auditiva a la hora de aprender vocabulario. Los resultados de este estudio muestran que los niños con pérdida auditiva se benefician de la educación bilingüe.

Para mis información sobre el estudio no duden en contactarnos. Estaremos encantados de compartir la información con aquellos que estén interesados.

Presentando en la Conferencia de la ASHA

Este fin de semana está teniendo lugar la conferencia anual de la Asociación Americana del habla, lenguaje, y audición (ASHA, 2017) en Los Ángeles, California (EEUU) y hemos venido a presentar parte de nuestro trabajo.

Del total de 1895 posters que se presentan, 55 han recibido una mención por representar trabajo excepcional e innovador, y ¡el nuestro es uno de ellos! Os dejamos un breve resumen.

Audífonos sin prescripción sí o no, ¿es sólo cuestión de precio?

Los amplificadores personales o audífonos sin prescripción son un enemigo temido en la industria de la corrección auditiva. No solo eso, sino que es tema de discusión sobre cuáles son los límites del autodiagnóstico y el autotratamiento de las personas con hipoacusia. En Estados Unidos se acaba de aprobar que la Agencia Federal de Medicamentos (FDA) regule la inclusión de los amplificadores personales como una opción de tratamiento para hipoacusias leves y moderadas. Los amplificadores personales son mucho más económicos que los audífonos adaptados por un profesional, lo que permitiría a muchas personas acceder a productos de corrección auditiva. Por otro lado, la falta de personalización y supervisión de un profesional podría hacer que el resultado de los amplificadores personales no solo no fuera óptimo, sino que su uso podría llegar a ser perjudicial para el usuario.

En MarkeTrak VIII (Kochkin, 2012) se recopiló la opinión de 4.345 estadounidenses con pérdida de audición que no utilizaban audífonos sobre qué factores, de una lista de 53, facilitarían el que adquirieran audífonos en los siguientes cuatro años. Valoraron en una escala del 1 al 5 (significando 1 poco probable y 5 muy probable) los 53 factores. Los resultados indicaron que el que el coste de los audífonos estuviera cubierto al 100% por su aseguradora médica sería el factor que con mayor probabilidad haría que adquirieran audífonos en menos de cuatro años. Estos resultados se refuerzan cuando se compara el porcentaje de personas con discapacidad auditiva que adquieren audífonos en Estados Unidos (30,2% según Abrams y Kihm, 2015), con el de Inglaterra (40,4% según EuroTrak UK 2015), país en el que el 83% de los usuarios de audífonos encuestados en 2015 los habían adquirido sin coste a través del Sistema Nacional de Salud (EuroTrak UK 2015). Por lo tanto, pareciera ser que la compra de audífonos está influenciada por el coste de la adaptación.

Sin embargo, en la encuesta de Kochkin solo la mitad de los encuestados con hipoacusia leve indicó que si los audífonos no tuvieran coste para ellos los compraría “con mucha probabilidad” (frente a un 66% de los encuestados con hipoacusia moderada-severa). Y solo un 37% lo haría si los audífonos costaran 500$ o menos. Si el precio de los audífonos fuese el factor más importante estos porcentajes deberían ser más altos. Lo cierto es que la percepción de la discapacidad auditiva es también un factor determinante para las personas con hipoacusia a la hora de decidir utilizar audífonos o no (Kochkin, 2009, 2012). La encuesta EuroTrak realizada en Italia en 2015 informó que solamente un 33% de las personas con hipoacusia no usuarios de audífonos indicaba no haberlos adquirido debido a su precio, a pesar de que en 2015 el 57% de los usuarios de audífonos de este país afirmó que habían recibido algún tipo de ayuda económica para costear sus audífonos (EuroTrak Italy, 2015). En cambio, el 58% de los no usuarios de audífonos afirmó no haberlos adquirido porque no los consideraba necesarios. Según datos de 2011, Italia es el país de nuestro entorno más parecido a España en cuanto a ventas de audífonos anuales por cada mil habitantes (Godinho, 2015). Desconocemos las motivaciones para no adquirir audífonos en España y la accesibilidad a ayudas económicas en adultos, por lo que sería arriesgado inferir que el precio sea o no un factor determinante en nuestro país.

Es importante tener en cuenta estos datos para determinar cómo puede adaptarse el negocio de la corrección auditiva a la cada vez mayor oferta de productos de corrección auditiva que no requieren prescripción. Al analizar las motivaciones de las personas que no compran audífonos, no parece que la irrupción de opciones más económicas influencie en gran medida mercado de la corrección auditiva. Aun así, ¿podrían los audiólogos aprovechar esta tecnología y motivaciones? La percepción clásica de los amplificadores personales es la de un audífono retroauricular, de aspecto obsoleto y con poca calidad de sonido. Es cierto que las opciones más económicas no ofrecen las prestaciones necesarias para rehabilitar la presbiacusia y que su tecnología no ha evolucionado en los últimos años (Zoe Yee &McPherson, 2015). Sin embargo, en el mercado existen también amplificadores personales cada vez más sofisticados que podrían ser de utilidad para muchas personas.

Los riesgos del autodiagnóstico y autocorrección auditiva son el exceso o la falta de amplificación debido a que los usuarios no sean capaces de realizar un diagnóstico adecuado y de elegir el amplificador correcto. Diversos estudios han puesto de manifiesto que los pacientes no son capaces de realizar un autodiagnóstico preciso, especialmente aquellos de mayor edad (Kim et al., 2017; Kiely, Gopinath, Mitchell, Browning, Anstey., 2012; Nondahl, Cruickshanks, Wiley, Tweed, Klein, Klein., 1998). Aquí es donde podría jugar un papel importante el audiólogo, y es que para reducir estos riesgos, los profesionales de la audición podrían asesorar a los usuarios sobre estos dispositivos proporcionando información básica sobre la discapacidad auditiva y las diferencias entre estos productos y los audífonos. Ya existen en Estados Unidos clínicas que ofrecen amplificadores personales e incluso audífonos de gama básica pre-programados y sin servicios incluidos en el precio. Son precisamente estos servicios de ajuste, mantenimiento y seguimiento los que realmente incrementan el valor de los audífonos (Thomas. 2017). Esta puede ser una opción mucho más saludable y controlada mediante la que haya más personas que puedan acceder a productos de corrección auditiva. Un servicio eficaz de recomendación y administración de amplificadores personales o audífonos sin prescripción podría proporcionar acceso a ayudas auditivas a millones de adultos (Humes et al. 2017). Conocer la tecnología de estos equipos y asesorar sobre ella a las personas con hipoacusia puede ayudar tanto a las personas que no pueden permitirse un audífono como a aquellas personas que, por no reconocer su pérdida de audición, nunca adquirirían audífonos debido a su coste, y todo esto bajo la supervisión y el asesoramiento de un profesional.

Referencias

Abrams, H. B., & Kihm, J. (2015). An Introduction to MarkeTrak IX: A New Baseline for the Hearing Aid Market: MT9 Reveals Renewed Encouragement as Well as Obstacles for Consumers with Hearing Loss. The Hearing Review.

Chan, Z. Y., & Mcpherson, B. (2015). Over-the-Counter Hearing Aids: A Lost Decade for Change. BioMed Research International, 2015, 1-15.

EuroTrak Italy. (2015). EuroTrak Italy 2015. Obtenido a través de http://www.ehima.com/wp-content/uploads/2016/02/EuroTrak_2015_ITALY.pdf

EuroTrak United Kingdom. (2015). EuroTrak UK 2015. Obtenido a través de http://www.ehima.com/wp-content/uploads/2016/02/EuroTrak_2015_UK.pdf

Godinho, L. (2015). What is the most efficient reimbursement scheme in Europe? Audio Infos.

Humes, L. E., Rogers, S. E., Quigley, T. M., Main, A. K., Kinney, D. L., & Herring, C. (2017). The Effects of Service-Delivery Model and Purchase Price on Hearing-Aid Outcomes in Older Adults: A Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Clinical Trial. American Journal of Audiology, 26(1), 53.

Kiely, K. M., Gopinath, B., Mitchell, P., Browning, C. J., & Anstey, K. J. (2011). Evaluating a Dichotomized Measure of Self-Reported Hearing Loss Against Gold Standard Audiometry. Journal of Aging and Health, 24(3), 439-458.

Kim, S. Y., Kim, H., Kim, M., Park, B., Kim, J., & Choi, H. G. (2017). Discrepancy between self-assessed hearing status and measured audiometric evaluation. Plos One, 12(8).

Kochkin, S. (2009). MarkeTrak VIII: 25-year trends in the hearing health market: hearing loss population now at 34.25 million Americans. The Hearing Review.

Kochkin, S. (2012). MarkeTrak VIII: The Key Influencing Factors in Hearing Aid Purchase Intent: What Factors Would Most Likely Lead Non-Adopters to Purchase Hearing Aids? The Hearing Review.

Nondahl, D. M., Cruickshanks, K. J., Wiley, T. L., Tweed, T. S., Klein, R., & Klein, B. E. (1998). Accuracy of Self-reported Hearing Loss. International Journal of Audiology, 37(5), 295-301.

Thomas, K. P. (2017). Are Direct-to-Consumer Marketing and Over-the-Counter Sale of Hearing Aids Beneficial to Patients with Hearing Loss? North Carolina Medical Journal.

Ponencias AEDA 2017

¡Ya están disponibles los videos de las ponencias de AEDA 2017!

Os dejamos con una de nuestras ponencias sobre predictores de lenguaje en niños con pérdida auditiva de familias hispanas. En este estudio encontramos que la edad, el grado de pérdida auditiva y de audición funcional, y la edad a la que se empezó a recibir atención temprana explicaron el 61% de la varianza en vocabulario. Los niños mostraron habilidades de vocabulario más altas cuando recibieron la intervención a los 4 meses de edad. Aun así, mostraron habilidades por debajo de la media y dificultades para mantener el crecimiento de vocabulario después de los 18 meses de edad, independientemente del grado de pérdida auditiva. Estas dificultades tienen el potencial de interferir en el desarrollo de la lectura, escritura y rendimiento escolar. Las investigaciones futuras podrían centrarse en desarrollar intervenciones que ayuden a mejorar los resultados de lenguaje en estos niños, aportando a su vez prácticas basadas en la evidencia científica.

¡Feliz día de Fechner! ¡Feliz día de la audiología!

Gustav Theodor Fechner (1801-1887) fue un filósofo, físico y psicólogo alemán considerado como el padre de la psicoacústica. Su contribución más importante al campo de la audiología fue la ley de Fechner y el desarrollo de los métodos psicofísicos clásicos de evaluación de umbrales perceptibles. Esto sentó las bases para, por ejemplo, desarrollar procedimientos clínicos como audiometría tonal.

Una enigmática habilidad: la audición en ruido (Parte II)

Decíamos en la primera parte de esta entrada del blog que la audición en ruido es una habilidad auditiva que varía entre individuos, siendo algunos más hábiles que otros a la hora procesar el sonido en entornos ruidosos. Además, apuntábamos que las causas de estas diferencias no son todavía del todo conocidas por la ciencia. El sentido común nos dice que la respuesta al enigma de la audición en ruido debe encontrarse en la organización cerebral de áreas auditivas, las cuales podrían modelarse en función del tipo de experiencia auditiva temprana que tenga cada individuo. Debido a ello, en los últimos años numerosos estudios se han centrado en comprender qué ocurre en las áreas auditivas cerebrales al escuchar en situaciones de ruido.

Antes de analizar estudios con humanos debemos resaltar que estudios con animales han puesto de manifiesto que la experiencia sensorial temprana es crítica para el desarrollo normal de las estructuras cerebrales encargadas de procesar información sensorial (e.g., córtex auditivo o visual; Eggermont, 2008). Por ejemplo, algunos estudios han encontrado que animales que crecen en ambientes con abundante estimulación sensorial muestran un mayor número de sinapsis y células gliales, así como sistemas cerebrales vasculares más sofisticados que aquellos que crecen en ambientes con baja estimulación sensorial (Ver Stiles & Jernigan, 2010). En el campo exclusivamente auditivo, numerosos estudios han demostrado que la organización tonotópica del córtex auditivo primario de gatos se ve drásticamente alterada cuando estos animales crecen en ambientes con altos niveles de ruido de fondo (Bao, Chang, Davis, Gobeske, & Merzenich, 2003; Chang & Merzenich, 2003). Por lo tanto, los estudios con animales parecen indicar que la experiencia sensorial temprana modela el desarrollo cerebral de las áreas destinadas a procesar funciones sensoriales.

La investigación con humanos ha puesto de manifiesto que los potenciales evocados auditivos corticales originados al procesar el sonido se ven afectados por la razón señal ruido tanto en adultos (Billings, Tremblay, Stecker, & Tolin, 2009; Whiting, Martin, & Stapells, 1998) como en niños oyentes (Anderson, Chandrasekaran, Yi, & Kraus, 2010). Estos estudios han mostrado de manera consistente que las ondas corticales de latencia temprana (P1-N1, P2-N2) son moduladas en función del nivel de ruido presente. Más concretamente, cuando la razón señal-ruido disminuye (mayor enmascaramiento de la señal) las amplitudes de estas ondas decrecen y las latencias se incrementan. La figura 1 muestra como las ondas corticales de latencia temprana originadas ante un tono puro de 1000Hz presentado a 60dB se modifican (amplitud y latencia) a medida que la razón señal ruido disminuye. Es decir, a medida que el ruido aumenta la respuesta auditiva cortical al tono puro va desapareciendo. Si tenemos en cuenta que la amplitud de una onda cerebral refleja el número de neuronas de un determinado área cerebral activándose al mismo tiempo (en este caso el córtex auditivo primario y secundario), podríamos interpretar la ausencia de respuesta cortical en bajos niveles de razón señal ruido como una desorganización de activación neuronal ante la presencia de un estímulo auditivo irreconocible o enmascarado.

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Figura 1. Respuesta cerebral de sujetos adultos normoyentes a un tono puro de 1000Hz presentado a 60dB en diferentes niveles de razón señal ruido (silencio, +20dB, +10dB, 0dB, -5dB, -10dB; eje de ordenadas). En este experimento se empleó ruido blanco para enmascarar la señal.

Por lo tanto, de estos estudios podríamos extraer una conclusión: la respuesta cerebral auditiva se modifica en función de la razón-señal ruido como consecuencia de una descoordinación en el patrón de activación de neuronas en el córtex auditivo. Esta descoordinación neuronal producida por la falta de saliencia del estímulo auditivo podría estar detrás de la dificultad que encontramos a la hora de extraer información auditiva en entornos acústicamente hostiles (con baja razón señal ruido). De hecho, Anderson, Chandrasekaran, Yi, y Kraus (2010), investigaron las habilidades de audición en ruido y la respuesta cortical auditiva de niños oyentes de entre 8 y 13 años y encontraron que aquellos niños con mejores habilidades de audición en ruido presentaban respuestas corticales auditivas más eficientes a la hora de codificar habla en ruido, especialmente en la respuesta de la onda N2. La conclusión a la que llegaron estos autores es que debe existir una relación entre las habilidades de audición en ruido y el patrón de activación cortical presente durante la tarea.

Otros estudios con población adulta donde se ha controlado el tipo de experiencia auditiva previa de los sujetos han llegado a conclusiones similares. En una interesante revisión de estudios, Sanju y Kamur (2016) señalaron que las habilidades de audición en ruido de músicos adultos (experiencia de alta calidad con el sonido) eran mejores que en los adultos no-músicos (experiencia normal con el sonido). Además, los músicos presentaron respuestas corticales auditivas más eficientes que los no-músicos a la hora de codificar habla en ruido, concretamente menores latencias y mayores amplitudes de ondas corticales de latencia temprana. Estos estudios podrían indicar que no solo existe una relación entre las habilidades de audición en ruido y el patrón de activación cortical durante la misma tarea, sino que además éstas dependen, al menos en parte, del tipo de experiencia previa que cada individuo haya tenido con el sonido. Aquellos con mejor y mayor experiencia auditiva previa podrían presentar unos sistemas corticales auditivos más sofisticados los cuales les podrían permitir codificar el sonido en entornos ruidosos de una manera más eficiente. Estos estudios con humanos parecen corroborar los resultados con animales que sugerían que la experiencia sensorial previa modula la organización de áreas cerebrales encargadas de procesar información sensorial.

En conclusión, la evidencia científica sugiere que la experiencia auditiva determina cómo se desarrollan las estructuras auditivas cerebrales, lo cual finalmente determina las futuras habilidades de procesamiento auditivo (incluyendo las habilidades de audición en ruido). Esto podría tener consecuencias a nivel clínico, especialmente si pensamos en estrategias de intervención con niños con pérdida auditiva. El tipo de experiencia auditiva que los niños tengan durante sus primeros años de vida podría ser vital para un desarrollo cerebral óptimo, lo cual en última instancia determinará sus habilidades de procesamiento auditivo (también en situaciones de ruido). Este tema lo discutiremos en una tercera entrada del blog.

 

Referencias

Anderson, S., Chandrasekaran, B., Yi, H. G., & Kraus, N. (2010). Cortical-evoked Potentials Reflect Speech‐in‐noise Perception in Children. European Journal of Neuroscience, 32(8), 1407-1413.

Bao, S., Chang, E. F., Davis, J. D., Gobeske, K. T., & Merzenich, M. M. (2003). Progressive Degradation and Subsequent Refinement of Acoustic Representations in the Adult Auditory Cortex. The Journal of Neuroscience, 23(34), 10765-10775.

Billings, C. J., Tremblay, K. L., Stecker, G. C., & Tolin, W. M. (2009). Human Evoked Cortical Activity to Signal-to-noise Ratio and Absolute Signal Level. Hearing research, 254(1), 15-24.

Chang, E. F., & Merzenich, M. M. (2003). Environmental Noise Retards Auditory Cortical Development. Science, 300(5618), 498-502.

Eggermont, J. J. (2008). The Role of Sound in Adult and Developmental Auditory Cortical Plasticity. Ear and Hearing, 29(6), 819-829.

Sanju, H. K., & Kumar, P. (2016). Enhanced Auditory Evoked Potentials in Musicians: A review of Recent Findings. Journal of Otology.

Stiles, J., & Jernigan, T. L. (2010). The Basics of Brain Development. Neuropsychology review, 20(4), 327-348.

Whiting, K. A., Martin, B. A., & Stapells, D. R. (1998). The Effects of Broadband Noise Masking on Cortical Event-related Potentials to Speech Sounds/ba/and/da/. Ear and Hearing, 19(3), 218-231.

 

 

 

Reorganización funcional y sordera congénita (Parte I)

El cerebro humano, y más concretamente las áreas corticales primarias que se encargan de procesar la información sensorial, necesitan estimulación externa para desarrollarse apropiadamente. Si existe deprivación sensorial, las neuronas corticales del área deprivada se reorganizarán naturalmente para integrar una nueva función. A este fenómeno se le ha denominado reorganización funcional. Como resultado de la reorganización funcional, ciertas habilidades relacionadas con el procesamiento sensorial pueden verse afectadas. Por ejemplo, se ha sugerido que las personas con ceguera congénita muestran habilidades más altas que las personas videntes en tareas de localización auditiva (e.g., Arno et al., 2001, De Volder et al., 1999, Gougoux et al., 2005). Se ha observado que durante estas tareas de localización las personas con ceguera muestran una activación de áreas corticales occipitales, las cuales en cerebros no deprivados sensorialmente se encargan de procesar exclusivamente información visual. Esta reorganización funcional podría explicar la mejora en habilidades de localización auditiva de las personas con ceguera congénita.

Tradicionalmente la reorganización funcional ha sido estudiada en animales y personas que experimentaron algún tipo de deprivación sensorial durante el período crítico. Se entiende período crítico como el intervalo de vida en el que las estructuras y conexiones cerebrales presentan una mayor plasticidad neural. Es decir, el periodo de tiempo en el que el cerebro es más maleable a la hora de formarse y establecer nuevas conexiones y circuitos neuronales. El proceso de desarrollo de estos circuitos neuronales es complejo y está influenciado por predisposiciones genéticas y factores ambientales (Tau & Peterson, 2010). El intervalo de tiempo que abarca el periodo crítico puede variar según la información sensorial, pero a grandes rasgos incluye los tres primeros años de vida (Sharma, Dorman, & Kral, 2005).

No podemos hablar de reorganización funcional sin mencionar el trabajo de Hubel, Wiesel y LeVay (1977) ganadores del premio nobel de medicina en 1981. Estos autores estudiaron los efectos de la deprivación visual en el córtex de monos macacos tras deprivarles de estimulación visual en un ojo. Encontraron que la deprivación visual monocular en el período crítico alteró los patrones básicos de organización dentro del córtex visual primario. Además, su trabajo demostró que cuanto más temprana y más severa era la deprivación visual, mayor era el grado reorganización funcional. El área cortical perteneciente al ojo sano se expandió ocupando el espacio del ojo deprivado mientras que el área cortical destinada a procesar la información del ojo deprivado disminuyó significativamente. La restauración de la visión después del período crítico permitió que los estímulos visuales activaran el córtex visual. Sin embargo, estos estímulos no eran procesados ni supervisados adecuadamente ya que las áreas encargadas de estas tareas estaban destinadas a procesar información del otro ojo (no deprivado). Se había producido una reorganización funcional en las áreas visuales primarias. A día de hoy se desconoce el grado de reversibilidad de la reorganización funcional en el cerebro después del período crítico, aunque parece ser más maleable de lo que se había planteado originalmente (Kalia et al., 2014; vean los resultados de este proyecto en India donde operan a niños y adolescentes de cataratas congénitas: http://www.projectprakash.org/).

¿Qué ocurre en el caso de la deprivación auditiva? Un proceso de reorganización similar al observado en casos de deprivación visual se ha propuesto para personas con sorderas congénitas. Por ejemplo, Bavelier, Dye y Hauser (2006) compararon las habilidades espaciales visuales de un grupo de personas sordas con un grupo de oyentes y encontraron que los participantes sordos mostraron mayor visión periférica en tareas complejas que requerían de más atención. Estas habilidades estaban acompañadas de una reorganización en tres áreas corticales: el córtex auditivo secundario, el surco temporal posterior y el córtex parietal posterior. La investigación con animales también ha demostrado una mejora en las habilidades visuales de gatos con sodera congénita (e.g., Lomber, Meredith, & Kral, 2010; Klinke, Hartmann, Heid, Tillein, & Kral, 2001).

Es importante tener en cuenta que, aunque la reorganización auditiva ha sido tradicionalmente estudiada durante el período crítico, también se ha observado en adultos con diferentes grados de pérdida auditiva, incluyendo sordera unilateral (Campbell & Sharma, 2014; Sharma et al., 2005; Sharma & Glick, 2016; Sharma et al., 2016). En la próxima entrada hablaremos del efecto que los implantes cocleares tienen en este proceso de reorganización.

Referencias

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